Costruire una cultura senza colpevoli

Pensa all'ultima volta che qualcosa si è rotto sotto la tua responsabilità. Una spedizione partita sbagliata, un cliente che ha ricevuto la versione errata di un file, un numero in una presentazione al consiglio che si è rivelato sbagliato. Ora pensa al momento in cui qualcuno ha dovuto decidere se dirtelo.

Quella esitazione è tutto il gioco.

Nel tempo che ci mette una persona a scegliere tra venire da te e sperare in silenzio che il problema si sistemi da solo, la tua cultura mostra la sua vera forma. Se viene da te subito, puoi agire mentre il problema è ancora piccolo. Se aspetta, lo scopri più tardi, quando è più grande, più difficile e ha già toccato più persone. Ciò che decide in quella esitazione dipende quasi interamente da una cosa: cosa si aspetta che le succeda quando parla.

È di questo che parla davvero una cultura senza colpevoli. Non di abbassare gli standard. Non di scagionare nessuno. Ma di rendere sicuro dire "questo è andato storto, e io ci ho messo del mio" abbastanza presto perché la verità sia ancora utile.

Il prezzo nascosto della colpa

La colpa sembra responsabilità. Di solito non lo è.

Quando qualcosa va storto e il primo istinto nella stanza è trovare il responsabile, le persone imparano una lezione rapida e duratura: stare vicino agli errori è pericoloso. Così smettono di segnalare quelli piccoli. Arrotondano le stime per sembrare più al sicuro. Tacciono i dettagli che ti avrebbero aiutato a capire cosa è successo davvero. L'ingegnere John Allspaw, scrivendo di come i team gestiscono i guasti, l'ha detto chiaramente: quando le persone temono di essere nominate, incolpate e svergognate, iniziano a nascondere le informazioni, l'organizzazione smette di imparare e non si fa nulla per evitare che lo stesso guasto si ripeta.

Nota cosa ti compra la colpa. Una sensazione di chiusura, e un team appena diventato più silenzioso. L'errore che ha scatenato la colpa è raramente quello costoso. Quello costoso è l'errore successivo, quello di cui nessuno ti ha avvertito perché ha visto cosa è successo all'ultima persona che l'ha fatto.

C'è un'ironia amara dietro a tutto questo. Le persone meglio posizionate per cogliere i problemi in anticipo sono quelle più vicine al lavoro, quelle che ci hanno le mani sopra. Sono esattamente le persone che una cultura della colpa insegna a tacere. Finisci per essere cieco proprio dove hai più bisogno di vedere.

Senza colpevoli non significa senza conseguenze

È qui che i dirigenti si innervosiscono, e l'inquietudine è legittima. Se nessuno viene mai ritenuto responsabile, gli standard non crollano?

Crollerebbero, ed è per questo che una cultura senza colpevoli non ha mai significato questo. Il termine più chiaro, preso in prestito dall'aviazione e dalla medicina, è una cultura giusta: una linea condivisa e concordata tra l'errore onesto e la vera imprudenza. Un errore onesto, commesso da una persona attenta che svolge un lavoro ragionevole, viene accolto con curiosità. Cosa è successo? Cosa nell'organizzazione ha reso facile sbagliare? Tagliare consapevolmente un angolo sulla sicurezza, nascondere un guasto o ripetere lo stesso gesto sbadato dopo essere stati avvertiti del rischio è un'altra cosa, e viene trattata diversamente.

La distinzione conta perché protegge il comportamento giusto. Non stai dicendo che niente importa. Stai dicendo che dire la verità su un errore non sarà mai la cosa che ti fa punire. L'onestà è sicura. L'imprudenza no. La maggior parte delle persone riesce a vivere bene dentro quella linea, una volta che si fida che sia reale.

Gli errori di solito sono un sistema che porta il nome di una persona

Ecco la riformulazione che rende l'assenza di colpa pratica e non solo gentile.

Il ricercatore sulla sicurezza James Reason ha passato la carriera a studiare come le cose vanno storte negli ospedali, nelle cabine di pilotaggio e nelle centrali elettriche, e ha tracciato una linea netta tra due modi di guardare all'errore. L'approccio sulla persona incolpa l'individuo all'estremità acuta, l'infermiere che ha dato la dose sbagliata, l'operatore che ha premuto l'interruttore sbagliato, e risponde con sanzioni e richiami a stare più attenti. L'approccio sul sistema parte dal presupposto che persone capaci a volte sbaglieranno perché è ciò che fanno gli esseri umani, e si chiede quali condizioni hanno reso l'errore probabile e gli hanno permesso di passare.

La sua frase vale la pena di tenerla a mente: non possiamo cambiare la condizione umana, ma possiamo cambiare le condizioni in cui le persone lavorano.

Nel modello di Reason, un singolo errore non causa quasi mai un guasto grave da solo. L'esito negativo accade quando diversi punti deboli del sistema si allineano nello stesso momento: un'istruzione poco chiara, un controllo mancante, una persona stanca, uno strumento che rende facile l'azione sbagliata. L'errore individuale è l'ultimo foro attraverso cui è caduto il problema, non il motivo per cui tutti i fori erano lì.

Per chi guida, questo cambia del tutto la domanda. "Chi è stato?" ti dà una persona da additare e un sistema ancora rotto. "Cosa ha reso possibile tutto questo, e cosa ha reso difficile accorgersene?" ti dà una soluzione che protegge anche la persona successiva. La prima domanda sembra un progresso. La seconda lo è davvero.

Il circolo che ti tiene bloccato

C'è uno schema che si ripete nelle culture della colpa con una regolarità quasi da copione. Qualcosa va storto. Un nome ci viene attaccato. La persona viene rimproverata, magari mandata a un nuovo corso, e tutti concordano di stare più attenti. Il caso è chiuso.

Poi, settimane o mesi dopo, succede di nuovo. Persona diversa, stesso guasto. E la risposta è la stessa: trova il nome, rimprovera, riaddestra, chiudi. Il team comincia a credere di essere sfortunato con le persone, di continuare ad assumerne di sbadate. Quello che sta davvero accadendo è che la condizione dietro l'errore non è mai stata toccata. Il modulo confuso, il passaggio di conferma mancante, la scadenza che costringe le persone a saltare il controllo, è tutto ancora lì, ad aspettare la prossima persona ragionevole che ci finisca dentro.

La colpa chiude l'indagine in anticipo, proprio nel momento in cui diventa utile. "Errore umano" suona come una risposta, ma in realtà è il punto in cui inizia la vera domanda. Se il tuo team continua a fare lo stesso tipo di errore con persone diverse, non è un problema di assunzioni. È il sistema che ti dice, con chiarezza, dove è rotto. Una cultura senza colpevoli è ciò che ti permette di sentirlo, perché nessuno deve prima difendere il proprio nome.

Quando la verità è sicura, arriva più in fretta

La ricercatrice di Harvard Amy Edmondson, che studia come i team imparano, ha scoperto qualcosa di controintuitivo studiando i reparti ospedalieri. I team che segnalavano più errori non erano i peggiori. In diversi casi erano i migliori. Non commettevano più errori. Facevano emergere quelli che già stavano accadendo, perché i loro responsabili avevano reso sicuro farlo.

È questo il ritorno di una cultura senza colpevoli, in un'unica scoperta. Gli errori esistono in entrambi i casi. L'unica variabile che controlli è se ne vieni a conoscenza in tempo per fare qualcosa.

Edmondson mette in guardia anche da una trappola, e vale la pena ricordarsela. Trattare ogni fallimento come ugualmente accettabile non è la risposta. Alcuni fallimenti sono sciatti ed evitabili. Alcuni sono l'attrito inevitabile di un lavoro complesso. E alcuni sono intelligenti, il risultato di una scommessa accorta che non ha pagato, il tipo di fallimento che in realtà vuoi di più se il tuo team deve provare cose nuove. Il compito di chi guida non è celebrare ogni fallimento né punirlo tutto. È distinguere i tipi, a voce alta, così che le persone imparino quali rischi sono benvenuti e quale sbadataggine no.

Come costruirla, nei momenti ordinari

Una cultura senza colpevoli non si dichiara in una riunione. Si costruisce nel modo in cui reagisci nei primi dieci secondi dopo una cattiva notizia, più e più volte, finché la gente ti crede.

• Controlla l'espressione del viso quando qualcuno ti porta un problema. La prima reazione è quella che la gente ricorda e su cui si ricalibra. Un sussulto, un sospiro, un tono che si fa tagliente: ognuno di questi insegna alla stanza a portarti di meno la volta dopo. La fermezza qui sta facendo un lavoro reale.
• Chiedi cosa è successo prima di chiedere chi è stato. Metti sul tavolo l'intera sequenza degli eventi, cosa si sapeva, cosa si dava per scontato, come appariva la situazione dall'interno, prima che il nome di qualcuno diventi il titolo. La storia si rivela quasi sempre più ragionevole di quanto sembrasse all'inizio.
• Ringrazia chi te l'ha detto. Soprattutto quando gli è costato qualcosa farlo. Stai premiando proprio il comportamento di cui hai più bisogno, e tutti quelli che osservano lo notano. È la cosa meno costosa e più redditizia dell'elenco.
• Conduci la versione senza colpevoli dell'analisi a posteriori. Dopo che qualcosa è andato storto, riunisci le persone coinvolte e chiedi cosa nel sistema ha reso l'errore facile e difficile da cogliere. Il risultato è una condizione corretta, non un colpevole nominato. Scrivi cosa cambierai, non chi terrai d'occhio.
• Sii onesto sui tuoi errori. Quando dici "ho preso la decisione sbagliata su quello, ecco cosa ho imparato", dai a tutti il permesso di essere una persona che sbaglia e si rialza. Un dirigente che nasconde i propri errori non ha alcun titolo per chiedere a chiunque altro di ammettere i suoi.
• Traccia la linea con chiarezza e attieniti a essa. Rendi esplicita la differenza tra un errore onesto e uno imprudente, e poi onorala davvero. La protezione funziona solo se le persone l'hanno vista tenere quando è stata messa alla prova.

Nessuno di questi è complicato. Tutti sono difficili, perché la spinta verso la colpa è forte proprio quando sei sotto stress, che è esattamente quando conta di più.

Cosa stai costruendo davvero

Un team che ti affida le cattive notizie è un team che puoi guidare attraverso quasi tutto. Conoscerai i problemi mentre sono piccoli. Riceverai i dati poco lusinghieri invece della versione lusinghiera. Le persone correranno i rischi intelligenti che fanno avanzare il lavoro, perché sanno che un fallimento onesto non verrà loro rinfacciato.

L'alternativa sembra più tranquilla in superficie. Meno problemi segnalati, meno conversazioni difficili. È la calma di un team che ha deciso che non sei sicuro a cui dire la verità, e dura giusto fino al giorno in cui la cosa che non ti hanno detto arriva tutta insieme.

Se questo sembra più di un problema di cultura, a volte lo è. Una paura persistente, il timore prima del lavoro, o un team che sembra preparato alla punizione possono indicare una tensione più profonda, in loro o in te, che una riunione migliore non risolverà. Non c'è vergogna nel chiedere aiuto, che sia un facilitatore esterno per il team o un terapeuta per te stesso se il peso di reggere tutto ha iniziato a costarti. Una guida salda si fonda su una persona salda, e a quella persona è permesso aver bisogno di sostegno a sua volta.

Fonti

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)