Suçlamasız Bir Kültür İnşa Etmek

Sizin gözetiminizde bir şeyin bozulduğu son seferi hayal edin. Bir sevkiyat yanlış gitti, bir müşteriye bir dosyanın hatalı versiyonu ulaştı, bir yönetim sunumundaki bir rakamın yanlış olduğu ortaya çıktı. Şimdi birinin size söyleyip söylememeye karar vermek zorunda kaldığı anı hayal edin.

O duraklama tüm oyunun kendisidir.

Bir kişinin size gelmek ile sorunun kendiliğinden çözülmesini sessizce ummak arasında seçim yapmasının aldığı sürede, kültürünüz gerçek şeklini gösterir. Size erken gelirlerse, sorun hâlâ küçükken harekete geçebilirsiniz. Beklerlerse, daha sonra, sorun daha büyük ve daha zor olduğunda ve çoktan daha fazla insana dokunmuşken öğrenirsiniz. O duraklamada verdikleri karar neredeyse tamamen tek bir şeye bağlıdır: konuştuklarında başlarına ne geleceğini beklediklerine.

Suçlamasız bir kültür asıl bununla ilgilidir. Standartları düşürmekle değil. Kimseyi sorumluluktan kurtarmakla değil. "Bu ters gitti ve benim de bunda bir payım vardı" demeyi, gerçek hâlâ faydalıyken, yeterince erken güvenli kılmakla.

Suçlamanın gizli bedeli

Suçlama, hesap verebilirlik gibi hissettirir. Genellikle değildir.

Bir şey ters gittiğinde ve odadaki ilk içgüdü sorumlu kişiyi bulmak olduğunda, insanlar hızlı, kalıcı bir ders öğrenir: hataların yakınında olmak tehlikelidir. Bu yüzden küçük olanları bildirmeyi bırakırlar. Daha güvende görünmek için tahminlerini yukarı yuvarlarlar. Aslında ne olduğunu anlamanıza yardımcı olacak ayrıntılar konusunda susarlar. Ekiplerin kesintilerle nasıl başa çıktığı üzerine yazan mühendis John Allspaw bunu açıkça ortaya koydu: insanlar adlarının verilmesinden, suçlanmaktan ve utandırılmaktan korktuğunda, bilgiyi gizlemeye başlarlar, organizasyon öğrenmeyi durdurur ve aynı arızanın bir daha olmasını engellemek için hiçbir şey yapılmaz.

Suçlamanın size ne kazandırdığına dikkat edin. Bir çözülme duygusu ve az önce daha da sessizleşmiş bir ekip. Suçlamayı tetikleyen hata nadiren pahalı olandır. Pahalı olan, bir sonraki hatadır; kimsenin sizi uyarmadığı, çünkü bunu yapan son kişinin başına ne geldiğini izledikleri hata.

Bunun altında acı bir ironi var. Sorunları erken yakalamak için en iyi konumdaki insanlar, işe en yakın olanlardır; elleri işin üstünde olanlardır. Bir suçlama kültürünün susmayı öğrettiği insanlar tam da bunlardır. Tam da en çok görmeye ihtiyaç duyduğunuz yerde kör olursunuz.

Suçlamasız, sonuçsuz demek değildir

Liderlerin gerginleştiği yer burasıdır ve bu gerginlik haklıdır. Hiç kimse asla sorumlu tutulmazsa, standartlar çökmez mi?

Çökerdi, işte bu yüzden suçlamasız kültür asla bunu kastetmedi. Havacılıktan ve tıptan ödünç alınan daha net terim, adil kültürdür: dürüst hata ile gerçek pervasızlık arasında ortak, üzerinde uzlaşılmış bir çizgi. Dikkatli bir kişinin makul bir iş yaparken yaptığı dürüst bir hata, merakla karşılanır. Ne oldu? Kurulumda bunu yanlış yapmayı kolaylaştıran neydi? Bir güvenlik köşesini bile bile kesmek, bir arızayı gizlemek ya da risk gösterildikten sonra aynı dikkatsiz eylemi tekrarlamak farklı bir şeydir ve farklı ele alınır.

Ayrım önemlidir, çünkü doğru davranışı korur. Hiçbir şeyin önemli olmadığını söylemiyorsunuz. Bir hata hakkında gerçeği söylemenin, sizi cezalandıran şey asla olmayacağını söylüyorsunuz. Dürüstlük güvenlidir. Pervasızlık değil. Çoğu insan, bunun gerçek olduğuna güvendiğinde o çizginin içinde rahatça yaşayabilir.

Hatalar genellikle bir insanın adını taşıyan bir sistemdir

İşte suçlamasızlığı yalnızca nazik olmaktan çıkarıp pratik kılan yeniden çerçeveleme.

Güvenlik araştırmacısı James Reason, kariyerini hastanelerde, kokpitlerde ve enerji santrallerinde işlerin nasıl ters gittiğini inceleyerek geçirdi ve hataya bakmanın iki yolu arasında keskin bir çizgi çizdi. Kişi yaklaşımı, keskin uçtaki bireyi, yanlış dozu veren hemşireyi, yanlış düğmeye basan operatörü suçlar ve disiplin ile daha dikkatli olma hatırlatmalarıyla yanıt verir. Sistem yaklaşımı, yetenekli insanların bazen hata yapacağını varsayar, çünkü insanların yaptığı budur ve hatayı olası kılan ve geçip gitmesine izin veren koşulların ne olduğunu sorar.

Korumaya değer bir çizgisi var: insanlık halini değiştiremeyiz, ama insanların çalıştığı koşulları değiştirebiliriz.

Reason'ın modelinde, tek bir hata neredeyse hiçbir zaman kendi başına ciddi bir arızaya neden olmaz. Kötü sonuç, sistemdeki birkaç zayıf nokta aynı anda hizalandığında olur: belirsiz bir talimat, eksik bir kontrol, yorgun bir kişi, yanlış eylemi kolaylaştıran bir araç. Bireysel hata, sorunun içinden düştüğü son deliktir, tüm deliklerin orada olmasının nedeni değil.

Bir lider için bu, soruyu tamamen değiştirir. "Bunu kim yaptı?" size işaret edecek bir kişi ve hâlâ bozuk bir sistem verir. "Bunu mümkün kılan neydi ve yakalanmasını zorlaştıran neydi?" size bir sonraki kişiyi de koruyan bir çözüm verir. İlk soru ilerleme gibi hissettirir. İkincisi gerçekten öyledir.

Sizi takılı tutan döngü

Suçlama kültürlerinde o kadar güvenilir biçimde tekrarlanan bir örüntü vardır ki neredeyse bir senaryodur. Bir şey ters gider. Ona bir ad iliştirilir. Kişi azarlanır, belki yeniden eğitime gönderilir ve herkes daha dikkatli olmaya razı olur. Dosya kapanır.

Sonra, haftalar ya da aylar sonra, yine olur. Farklı kişi, aynı arıza. Ve yanıt aynıdır: adı bul, azarla, yeniden eğit, kapat. Ekip, insanlar konusunda şanssız olduğuna, hep dikkatsiz olanları işe aldığına inanmaya başlar. Aslında olan şey, hatanın arkasındaki koşula hiç dokunulmamış olmasıdır. Kafa karıştıran form, eksik onay adımı, insanları kontrolü atlamaya zorlayan teslim tarihi, hepsi hâlâ orada oturuyor, bir sonraki makul insanın içine yürümesini bekliyor.

Suçlama, soruşturmayı tam da işe yaradığı anda erken bitirir. "İnsan hatası" bir yanıt gibi kulağa gelir, ama aslında gerçek sorunun başladığı yerdir. Ekibiniz farklı insanlarla aynı türden hatayı yapmaya devam ediyorsa, bu bir işe alım sorunu değildir. Sistemin size açıkça nerede bozuk olduğunu söylemesidir. Suçlamasız bir kültür, bunu duymanızı sağlayan şeydir, çünkü kimsenin önce adını savunması gerekmez.

Gerçek güvenli olduğunda, daha hızlı ortaya çıkar

Ekiplerin nasıl öğrendiğini inceleyen Harvard araştırmacısı Amy Edmondson, hastane birimlerini araştırırken sezgilere aykırı bir şey buldu. En çok hata bildiren ekipler en kötü ekipler değildi. Birkaç durumda daha iyi olanlardı. Daha çok hata yapmıyorlardı. Zaten olmakta olanları yüzeye çıkarıyorlardı, çünkü liderleri bunu güvenli kılmıştı.

Suçlamasız bir kültürün getirisi tek bir bulguda işte bu. Hatalar her iki durumda da vardır. Kontrol ettiğiniz tek değişken, onları bir şey yapacak kadar zamanında duyup duymadığınızdır.

Edmondson bir tuzak konusunda da dikkatlidir ve buna tutunmaya değer. Her başarısızlığı eşit derecede iyi muamele etmek de yanıt değildir. Bazı başarısızlıklar özensiz ve önlenebilirdir. Bazıları karmaşık işin kaçınılmaz sürtüşmesidir. Ve bazıları zekicedir; karşılığını vermeyen akıllı bir bahsin sonucudur; ekibiniz yeni şeyler denemek içinse aslında daha çoğunu istediğiniz türden bir başarısızlık. Bir liderin işi tüm başarısızlığı kutlamak ya da hepsini cezalandırmak değildir. Türleri birbirinden ayırmaktır, yüksek sesle, böylece insanlar hangi risklerin hoş karşılandığını ve hangi dikkatsizliğin karşılanmadığını öğrenir.

Onu sıradan anlarda nasıl inşa edersiniz

Suçlamasız bir kültür bir toplantıda ilan edilmez. Kötü haberden sonraki ilk on saniyede nasıl tepki verdiğinizde, tekrar tekrar, insanlar size inanana kadar inşa edilir.

• Biri size bir sorun getirdiğinde yüzünüze dikkat edin. İlk tepki, insanların hatırladığı ve kendilerini ona göre yeniden ayarladığı tepkidir. Bir irkilme, bir iç çekiş, keskinleşen bir ton, bunların herhangi biri odaya bir dahaki sefere size daha az getirmeyi öğretir. Buradaki dengelilik gerçek bir iş yapar.
• Kimi sormadan önce ne olduğunu sorun. Kimsenin adı manşet olmadan önce olayların sırasını tam olarak masaya koyun: ne biliniyordu, ne varsayılıyordu, durum içeriden nasıl görünüyordu. Hikaye neredeyse her zaman ilk kulağa geldiğinden daha makul çıkar.
• Size söyleyen kişiye teşekkür edin. Özellikle bunu yapmak onlara bir bedele mal olduğunda. En çok ihtiyaç duyduğunuz davranışı tam olarak ödüllendiriyorsunuz ve izleyen herkes bunu not alır. Listedeki en ucuz, en yüksek getirili şey budur.
• Otopsinin suçlamasız versiyonunu yürütün. Bir şey ters gittikten sonra, ilgili insanları toplayın ve sistemde neyin hatayı kolay ve yakalanmasını zor kıldığını sorun. Çıktı, adı verilmiş bir suçlu değil, düzeltilmiş bir koşuldur. Kimi izleyeceğinizi değil, neyi değiştireceğinizi yazın.
• Kendi kaçırdıklarınız konusunda dürüst olun. "Bunda yanlış kararı ben verdim, işte öğrendiğim şey" dediğinizde, herkese hata yapan ve toparlanan bir insan olma iznini verirsiniz. Kendi hatalarını gizleyen bir liderin, başkasından kendininkini kabul etmesini isteyecek bir dayanağı yoktur.
• Çizgiyi net çekin ve ona bağlı kalın. Dürüst bir hata ile pervasız bir hata arasındaki farkı açık hale getirin, sonra ona gerçekten saygı gösterin. Koruma yalnızca, insanlar onun sınandığında ayakta kaldığını gördüğünde işe yarar.

Bunların hiçbiri karmaşık değildir. Hepsi zordur, çünkü suçlamaya doğru çekim tam da stresliyken güçlüdür, ki bu da tam da en çok önemli olduğu zamandır.

Gerçekte ne inşa ediyorsunuz

Kötü haber konusunda size güvenen bir ekip, neredeyse her şeyin içinden yönetebileceğiniz bir ekiptir. Sorunları henüz küçükken bileceksiniz. Pohpohlayan versiyon yerine yüze gülmeyen veriyi alacaksınız. İnsanlar işi ileriye taşıyan akıllı riskleri alacak, çünkü dürüst bir başarısızlığın kendilerine karşı kullanılmayacağını biliyorlar.

Alternatifi yüzeyde daha sakin görünür. Daha az sorun bildirilir, daha az zor konuşma olur. Bu, size gerçeği söylemenin güvenli olmadığına karar vermiş bir ekibin sakinliğidir ve size söylemedikleri şeyin bir anda hep birden geldiği güne kadar sürer.

Bu, bir kültür sorunundan fazlası gibi hissettiriyorsa, bazen öyledir. Süregelen korku, işten önceki dehşet ya da cezaya hazırlanmış görünen bir ekip, daha iyi bir toplantının çözmeyeceği daha derin bir gerginliğe, onlarda ya da sizde, işaret edebilir. Yardım almakta hiçbir utanç yok; ister ekip için dışarıdan bir kolaylaştırıcı, ister hepsini tutmanın ağırlığı size mal olmaya başladıysa kendiniz için bir terapist olsun. Dengeli liderlik, dengeli bir kişinin üstüne kurulur ve o kişinin de desteğe ihtiyaç duymasına izin vardır.

Kaynaklar

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)