Imaginez le dernier incident survenu pendant que vous étiez aux commandes. Un envoi parti en erreur, un client qui reçoit la mauvaise version d'un fichier, un chiffre dans une présentation au conseil qui s'avère faux. Maintenant, imaginez le moment où quelqu'un a dû décider de vous le dire ou non.
Cette hésitation, c'est tout l'enjeu.
Pendant le temps qu'il faut à une personne pour choisir entre venir vous voir et espérer en silence que le problème se règle tout seul, votre culture d'entreprise révèle sa vraie nature. Si la personne vient vous voir tôt, vous pouvez agir pendant que le problème est encore petit. Si elle attend, vous l'apprenez plus tard, quand c'est plus gros, plus compliqué, et que ça a déjà touché plus de monde. Ce qu'elle décide pendant cette hésitation dépend presque entièrement d'une seule chose : ce qu'elle pense qu'il lui arrivera si elle parle.
C'est de cela qu'il s'agit vraiment, une culture sans reproche. Ce n'est pas baisser les exigences. Ce n'est laisser personne s'en tirer à bon compte. C'est rendre possible de dire « ça s'est mal passé, et j'y suis pour quelque chose » assez tôt pour que la vérité serve encore à quelque chose.
Le prix caché du blâme
Le blâme ressemble à de la responsabilisation. Ce n'en est presque jamais.
Quand quelque chose tourne mal et que le premier réflexe dans la pièce est de trouver un responsable, les gens retiennent une leçon rapide et durable : il est dangereux de s'approcher des erreurs. Alors ils arrêtent de signaler les petites. Ils arrondissent leurs estimations à la hausse pour paraître plus prudents. Ils taisent les détails qui vous auraient aidé à comprendre ce qui s'est réellement passé. L'ingénieur John Allspaw, qui étudie la façon dont les équipes gèrent les pannes, le dit simplement : quand les gens ont peur d'être nommés, blâmés et humiliés, ils commencent à cacher l'information, l'organisation cesse d'apprendre, et rien n'est fait pour empêcher que la même défaillance se reproduise.
Remarquez ce que le blâme vous rapporte : un sentiment de résolution, et une équipe qui vient de se refermer un peu plus. L'erreur qui a déclenché le blâme est rarement celle qui coûte cher. Celle qui coûte cher, c'est la suivante, celle dont personne ne vous a prévenu parce que tout le monde a vu ce qui est arrivé à la dernière personne qui l'a fait.
Il y a une ironie amère là-dessous. Les personnes les mieux placées pour repérer les problèmes tôt sont celles qui ont les mains dans le travail. Ce sont exactement celles qu'une culture du blâme apprend à se taire. Vous finissez aveugle précisément là où vous avez le plus besoin de voir.
Sans reproche ne veut pas dire sans conséquence
C'est là que les dirigeants s'inquiètent, et c'est légitime. Si personne n'est jamais tenu responsable, les exigences ne finissent-elles pas par s'effondrer ?
Elles s'effondreraient, c'est pour cela qu'une culture sans reproche n'a jamais voulu dire ça. Le terme le plus juste, emprunté à l'aviation et à la médecine, est celui de culture juste : une ligne claire, partagée, entre l'erreur honnête et l'imprudence véritable. Une erreur honnête, commise par une personne consciencieuse qui fait un travail raisonnable, est accueillie avec curiosité. Que s'est-il passé ? Qu'est-ce qui, dans l'organisation, rendait cette erreur facile à commettre ? Prendre sciemment un raccourci dangereux, cacher un échec, ou répéter le même geste imprudent après en avoir vu le risque, c'est autre chose, et ça se traite autrement.
Cette distinction compte, parce qu'elle protège le bon comportement. Vous ne dites pas que rien n'a d'importance. Vous dites que dire la vérité sur une erreur ne sera jamais ce qui vous vaut une punition. L'honnêteté est protégée. L'imprudence ne l'est pas. La plupart des gens vivent très bien avec cette ligne, une fois qu'ils sont sûrs qu'elle est réelle.
Une erreur, c'est souvent un système qui porte le nom d'une personne
Voici le changement de perspective qui rend une culture sans reproche pratique, et pas seulement bienveillante.
Le chercheur en sécurité James Reason a passé sa carrière à étudier comment les choses tournent mal dans les hôpitaux, les cockpits et les centrales, et il a tracé une ligne nette entre deux façons de regarder l'erreur. L'approche par la personne blâme l'individu en première ligne, l'infirmière qui a donné la mauvaise dose, l'opérateur qui a actionné le mauvais interrupteur, et répond par la discipline et des rappels à faire plus attention. L'approche par le système part du principe que des gens compétents se tromperont parfois, parce que c'est ce que font les humains, et cherche quelles conditions ont rendu l'erreur probable et lui ont permis de passer inaperçue.
Sa phrase mérite d'être retenue : nous ne pouvons pas changer la condition humaine, mais nous pouvons changer les conditions dans lesquelles les gens travaillent.
Dans le modèle de Reason, une seule erreur ne provoque presque jamais un échec grave à elle seule. Le mauvais résultat survient quand plusieurs points faibles du système s'alignent en même temps : une consigne floue, un contrôle manquant, une personne fatiguée, un outil qui rend l'erreur facile à commettre. L'erreur individuelle est le dernier trou par lequel le problème est passé, pas la raison pour laquelle tous ces trous existaient.
Pour un dirigeant, cela change complètement la question à poser. « Qui a fait ça ? » vous donne quelqu'un à pointer du doigt et un système toujours défaillant. « Qu'est-ce qui a rendu cela possible, et qu'est-ce qui a rendu cela difficile à repérer ? » vous donne une solution qui protège aussi la prochaine personne. La première question donne l'impression d'avancer. La seconde fait vraiment avancer les choses.
La boucle qui vous garde coincé
Il y a un scénario qui se répète dans les cultures du blâme de façon presque mécanique. Quelque chose tourne mal. Un nom y est associé. La personne est réprimandée, envoyée en formation peut-être, et tout le monde se dit qu'il faudra faire plus attention. L'affaire est classée.
Puis, des semaines ou des mois plus tard, ça recommence. Une autre personne, la même défaillance. Et la réponse est la même : trouver un nom, réprimander, former, classer. L'équipe finit par croire qu'elle a la malchance de mal recruter, qu'elle tombe toujours sur des gens négligents. Ce qui se passe réellement, c'est que la condition à l'origine de l'erreur n'a jamais été touchée. Le formulaire confus, l'étape de confirmation manquante, le délai qui force à sauter un contrôle, tout cela est toujours là, en attente de la prochaine personne raisonnable qui tombera dedans.
Le blâme arrête l'enquête trop tôt, juste au moment où elle devient utile. « Erreur humaine » a l'air d'une réponse, mais c'est en réalité là que commence la vraie question. Si votre équipe refait le même genre d'erreur avec des personnes différentes, ce n'est pas un problème de recrutement. C'est le système qui vous dit clairement où il est cassé. Une culture sans reproche vous permet de l'entendre, parce que personne n'a besoin de défendre son nom avant de parler.
Quand la vérité est sans danger, elle arrive plus vite
La chercheuse d'Harvard Amy Edmondson, qui étudie comment les équipes apprennent, a fait une découverte à contre-courant en étudiant des services hospitaliers. Les équipes qui signalaient le plus d'erreurs n'étaient pas les pires équipes. Dans plusieurs cas, c'étaient les meilleures. Elles ne faisaient pas plus d'erreurs. Elles faisaient remonter celles qui se produisaient déjà, parce que leurs responsables avaient rendu cela possible sans danger.
C'est tout le bénéfice d'une culture sans reproche, résumé en une seule découverte. Les erreurs existent de toute façon. La seule chose que vous contrôlez, c'est de les apprendre à temps pour agir.
Edmondson met aussi en garde contre un piège qui vaut la peine d'être retenu. Traiter tous les échecs comme également acceptables n'est pas non plus la solution. Certains échecs sont dus à de la négligence évitable. D'autres sont le frottement inévitable d'un travail complexe. Et d'autres encore sont intelligents, le résultat d'un pari réfléchi qui n'a pas payé, le genre d'échec dont vous voulez plus si votre équipe est censée essayer de nouvelles choses. Le travail d'un dirigeant n'est pas de célébrer tous les échecs, ni de tous les punir. C'est de savoir les distinguer, à voix haute, pour que chacun sache quels risques sont bienvenus et quelle négligence ne l'est pas.
Comment la construire, dans les moments ordinaires ?
Une culture sans reproche ne se décrète pas en réunion. Elle se construit dans votre façon de réagir pendant les dix premières secondes après une mauvaise nouvelle, encore et encore, jusqu'à ce que les gens vous croient.
- Surveillez votre visage quand quelqu'un vous apporte un problème. La première réaction est celle dont on se souvient, celle à laquelle on s'ajuste. Une crispation, un soupir, un ton qui se durcit : chacun de ces signaux apprend à la pièce à vous en dire moins la prochaine fois. Rester posé à ce moment-là, c'est un vrai travail.
- Demandez ce qui s'est passé avant de demander qui. Mettez d'abord toute la chronologie sur la table, ce qui était su, ce qui était supposé, à quoi la situation ressemblait vue de l'intérieur, avant qu'un nom ne devienne le titre de l'affaire. L'histoire finit presque toujours par paraître plus compréhensible qu'elle ne le semblait au départ.
- Remerciez la personne qui vous l'a dit. Surtout quand cela lui a coûté quelque chose de le faire. Vous récompensez exactement le comportement dont vous avez le plus besoin, et tout le monde le remarque. C'est la chose la moins coûteuse et la plus rentable de cette liste.
- Menez la version sans reproche du bilan post-incident. Après un problème, réunissez les personnes concernées et demandez ce qui, dans le système, a rendu l'erreur facile à commettre et difficile à repérer. Le résultat doit être une condition corrigée, pas un coupable désigné. Notez ce que vous allez changer, pas qui vous allez surveiller.
- Soyez honnête sur vos propres erreurs. Quand vous dites « je me suis trompé sur ce point, voici ce que j'en ai appris », vous donnez à chacun la permission d'être une personne qui se trompe et qui se relève. Un dirigeant qui cache ses propres erreurs n'a aucune légitimité à demander aux autres de reconnaître les leurs.
- Tracez la ligne clairement et tenez-la. Rendez explicite la différence entre une erreur honnête et une erreur imprudente, puis respectez-la vraiment. La protection ne fonctionne que si les gens l'ont vue tenir bon quand elle a été mise à l'épreuve.
Rien de tout cela n'est compliqué. Tout cela est difficile, parce que la tentation du blâme est la plus forte justement quand vous êtes sous pression, c'est-à-dire exactement quand cela compte le plus.
Que construisez-vous vraiment ?
Une équipe qui vous fait confiance pour vous apporter les mauvaises nouvelles est une équipe que vous pouvez mener à travers presque tout. Vous connaîtrez les problèmes pendant qu'ils sont encore petits. Vous aurez accès aux données brutes, pas à la version arrangée. Les gens prendront les risques intelligents qui font avancer le travail, parce qu'ils savent qu'un échec honnête ne sera jamais retenu contre eux.
L'alternative paraît plus calme en surface. Moins de problèmes signalés, moins de conversations difficiles. C'est le calme d'une équipe qui a décidé qu'il n'était pas sûr de vous dire la vérité, et cela dure jusqu'au jour où tout ce qu'on ne vous a pas dit arrive d'un coup.
Si cela ressemble à plus qu'un problème de culture d'équipe, c'est parfois le cas. Une peur persistante, une appréhension avant d'aller travailler, ou une équipe qui semble constamment sur ses gardes peuvent signaler une tension plus profonde, chez elle ou chez vous, qu'une meilleure réunion ne suffira pas à régler. Il n'y a aucune honte à demander de l'aide, que ce soit un facilitateur extérieur pour l'équipe ou un ou une thérapeute pour vous-même, si le poids de tout porter a commencé à vous coûter cher. Un leadership stable repose sur une personne stable, et cette personne a aussi le droit d'avoir besoin de soutien.
Sources
- Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
- The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
- Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)