Bâtir une culture sans reproche

Repensez à la dernière fois où quelque chose a cassé sous votre responsabilité. Une expédition est partie de travers, un client a reçu la mauvaise version d'un fichier, un chiffre dans une présentation au conseil s'est révélé faux. Repensez maintenant à l'instant où quelqu'un a dû décider de vous le dire ou non.

Cette hésitation, c'est tout l'enjeu.

Pendant le temps qu'il faut à une personne pour choisir entre venir vous voir et espérer en silence que le problème se règle tout seul, votre culture montre sa vraie forme. Si elle vient vous voir tôt, vous pouvez agir tant que le problème est encore petit. Si elle attend, vous l'apprenez plus tard, quand il est plus gros, plus difficile, et qu'il a déjà touché plus de monde. Ce qu'elle décide dans cette hésitation dépend presque entièrement d'une seule chose : ce qu'elle s'attend à voir lui arriver si elle parle.

Voilà ce qu'est vraiment une culture sans reproche. Pas baisser les standards. Pas dédouaner qui que ce soit. Rendre possible de dire « ça a mal tourné, et j'y ai pris part » assez tôt pour que la vérité soit encore utile.

Le prix caché du reproche

Le reproche ressemble à de la responsabilisation. En général, il n'en est pas.

Quand quelque chose tourne mal et que le premier réflexe dans la pièce est de trouver le responsable, les gens apprennent une leçon rapide et durable : les erreurs sont dangereuses à côtoyer. Alors ils cessent de signaler les petites. Ils arrondissent leurs estimations pour paraître plus prudents. Ils se taisent sur les détails qui vous auraient aidé à comprendre ce qui s'est réellement passé. L'ingénieur John Allspaw, écrivant sur la façon dont les équipes gèrent les pannes, le dit sans détour : quand les gens craignent d'être nommés, blâmés et couverts de honte, ils se mettent à cacher l'information, l'organisation cesse d'apprendre, et rien n'est fait pour empêcher la même défaillance de se reproduire.

Remarquez ce que le reproche vous achète. Un sentiment de résolution, et une équipe qui vient juste de devenir plus silencieuse. L'erreur qui a déclenché le reproche est rarement la coûteuse. La coûteuse, c'est l'erreur suivante, celle dont personne ne vous a averti parce que chacun a observé ce qui est arrivé à la dernière personne qui l'avait fait.

Il y a une ironie sinistre là-dessous. Les gens les mieux placés pour repérer les problèmes tôt sont ceux les plus proches du travail, ceux qui ont les mains dessus. Ce sont exactement ceux qu'une culture du reproche apprend à se taire. Vous finissez aveugle précisément là où vous avez le plus besoin de voir.

Sans reproche ne veut pas dire sans conséquence

C'est là que les dirigeants deviennent nerveux, et cette nervosité est légitime. Si personne n'est jamais tenu pour responsable, les standards ne s'effondrent-ils pas ?

Ils s'effondreraient, et c'est pourquoi la culture sans reproche n'a jamais signifié cela. Le terme plus juste, emprunté à l'aviation et à la médecine, est une culture juste : une ligne partagée et convenue entre l'erreur honnête et la véritable imprudence. Une erreur honnête, commise par une personne consciencieuse faisant un travail raisonnable, est accueillie avec curiosité. Que s'est-il passé ? Qu'est-ce que, dans le dispositif, rendait facile de se tromper ? Couper sciemment dans une marge de sécurité, dissimuler une défaillance ou répéter le même geste négligent après qu'on en a montré le risque, c'est autre chose, et c'est traité différemment.

La distinction compte parce qu'elle protège le bon comportement. Vous ne dites pas que rien ne compte. Vous dites que dire la vérité sur une erreur ne sera jamais ce qui vous vaut une sanction. L'honnêteté est en sécurité. L'imprudence ne l'est pas. La plupart des gens peuvent vivre aisément à l'intérieur de cette ligne dès qu'ils ont confiance qu'elle est réelle.

Les erreurs sont en général un système qui porte le nom d'une personne

Voici le recadrage qui rend l'absence de reproche concrète plutôt que simplement bienveillante.

Le chercheur en sécurité James Reason a passé sa carrière à étudier comment les choses tournent mal dans les hôpitaux, les cockpits et les centrales électriques, et il a tracé une ligne nette entre deux façons de regarder l'erreur. L'approche par la personne blâme l'individu en bout de chaîne, l'infirmière qui a administré la mauvaise dose, l'opérateur qui a actionné le mauvais interrupteur, et répond par la discipline et des rappels à plus de prudence. L'approche par le système part du principe que des gens compétents se tromperont parfois, parce que c'est ce que font les humains, et demande quelles conditions ont rendu l'erreur probable et l'ont laissée passer.

Sa formule mérite d'être gardée : nous ne pouvons pas changer la condition humaine, mais nous pouvons changer les conditions dans lesquelles les gens travaillent.

Dans le modèle de Reason, une erreur isolée ne provoque presque jamais à elle seule une défaillance grave. Le mauvais résultat survient quand plusieurs points faibles du système s'alignent en même temps, une consigne floue, une vérification manquante, une personne fatiguée, un outil qui rend le mauvais geste facile. L'erreur individuelle est le dernier trou par lequel le problème est tombé, pas la raison pour laquelle tous les trous étaient là.

Pour un dirigeant, cela change entièrement la question. « Qui a fait ça ? » vous donne une personne à montrer du doigt et un système toujours cassé. « Qu'est-ce qui a rendu cela possible, et qu'est-ce qui a rendu cela difficile à repérer ? » vous donne une correction qui protège aussi la personne suivante. La première question donne l'impression d'un progrès. La seconde en est réellement un.

La boucle qui vous maintient bloqué

Il y a un schéma qui se rejoue dans les cultures du reproche avec une régularité telle que c'en est presque un scénario. Quelque chose tourne mal. Un nom y est rattaché. La personne est réprimandée, peut-être envoyée en formation, et tout le monde s'accorde à être plus prudent. Le dossier est clos.

Puis, des semaines ou des mois plus tard, cela se reproduit. Personne différente, même défaillance. Et la réponse est la même : trouver le nom, réprimander, reformer, clore. L'équipe se met à croire qu'elle a la malchance de tomber sur de mauvaises personnes, qu'elle ne fait qu'en recruter des négligentes. Ce qui se passe en réalité, c'est que la condition derrière l'erreur n'a jamais été touchée. Le formulaire déroutant, l'étape de confirmation manquante, l'échéance qui force les gens à sauter la vérification, tout cela est toujours là, à attendre la prochaine personne raisonnable qui s'y heurtera.

Le reproche met fin à l'enquête trop tôt, juste au moment où elle devient utile. « Erreur humaine » sonne comme une réponse, mais c'est en réalité là que commence la vraie question. Si votre équipe continue de commettre le même genre d'erreur avec des personnes différentes, ce n'est pas un problème de recrutement. C'est le système qui vous dit, clairement, où il est cassé. Une culture sans reproche est ce qui vous permet de l'entendre, parce que personne n'a d'abord à défendre son nom.

Quand la vérité est en sécurité, elle arrive plus vite

La chercheuse de Harvard Amy Edmondson, qui étudie comment les équipes apprennent, a découvert quelque chose de contre-intuitif en menant des recherches dans des services hospitaliers. Les équipes qui signalaient le plus d'erreurs n'étaient pas les pires. Dans plusieurs cas, c'étaient les meilleures. Elles ne faisaient pas plus d'erreurs. Elles faisaient remonter celles qui se produisaient déjà, parce que leurs responsables avaient rendu cela sûr.

C'est le bénéfice d'une culture sans reproche en un seul résultat. Les erreurs existent de toute façon. La seule variable que vous contrôlez, c'est de savoir si vous en êtes informé à temps pour faire quelque chose.

Edmondson met aussi en garde contre un piège, et il vaut la peine de le garder à l'esprit. Traiter chaque échec comme également acceptable n'est pas la réponse non plus. Certains échecs sont bâclés et évitables. Certains sont la friction inévitable d'un travail complexe. Et certains sont intelligents, le résultat d'un pari avisé qui n'a pas payé, le genre d'échec dont vous voulez en réalité davantage si votre équipe est censée tenter des choses nouvelles. Le travail d'un dirigeant n'est pas de célébrer tout échec ni de punir tout échec. C'est de distinguer les genres, à voix haute, pour que les gens apprennent quels risques sont les bienvenus et quelle négligence ne l'est pas.

Comment la bâtir, dans les moments ordinaires

Une culture sans reproche ne se décrète pas en réunion. Elle se bâtit dans la façon dont vous réagissez dans les dix premières secondes après une mauvaise nouvelle, encore et encore, jusqu'à ce que les gens vous croient.

• Surveillez votre visage quand quelqu'un vous apporte un problème. La première réaction est celle dont les gens se souviennent et sur laquelle ils se recalibrent. Un tressaillement, un soupir, un ton qui se durcit, chacun de ces signaux apprend à la pièce de vous en apporter moins la fois suivante. La stabilité, ici, fait un vrai travail.
• Demandez ce qui s'est passé avant de demander qui. Mettez pleinement sur la table la suite des événements, ce qui était connu, ce qui était supposé, à quoi ressemblait la situation vue de l'intérieur, avant que le nom de quiconque ne devienne le titre. L'histoire se révèle presque toujours plus raisonnable qu'elle n'en avait l'air au départ.
• Remerciez la personne qui vous l'a dit. Surtout quand cela lui a coûté de le faire. Vous récompensez exactement le comportement dont vous avez le plus besoin, et tous ceux qui observent le notent. C'est la chose la moins chère et au plus fort rendement de la liste.
• Menez la version sans reproche de l'analyse rétrospective. Après que quelque chose a mal tourné, réunissez les personnes concernées et demandez ce qui, dans le système, a rendu l'erreur facile et difficile à repérer. Le résultat est une condition corrigée, pas un coupable nommé. Notez ce que vous allez changer, pas qui vous allez surveiller.
• Soyez honnête sur vos propres ratés. Quand vous dites « j'ai fait le mauvais choix là-dessus, voici ce que j'en ai appris », vous donnez à chacun la permission d'être une personne qui se trompe et se relève. Un dirigeant qui cache ses propres erreurs n'a aucune légitimité à demander à quiconque d'admettre les siennes.
• Tracez la ligne clairement et tenez-vous-y. Rendez explicite la différence entre une erreur honnête et une erreur imprudente, puis honorez-la réellement. La protection ne fonctionne que si les gens l'ont vue tenir bon quand elle a été mise à l'épreuve.

Aucune de ces choses n'est compliquée. Toutes sont difficiles, parce que l'attraction vers le reproche est forte précisément quand vous êtes stressé, c'est-à-dire précisément quand elle compte le plus.

Ce que vous bâtissez vraiment

Une équipe qui vous confie les mauvaises nouvelles est une équipe que vous pouvez mener à travers presque n'importe quoi. Vous connaîtrez les problèmes tant qu'ils sont petits. Vous obtiendrez les données peu flatteuses au lieu de la version flatteuse. Les gens prendront les risques avisés qui font avancer le travail, parce qu'ils savent qu'un échec honnête ne leur sera pas reproché.

L'alternative paraît plus calme en surface. Moins de problèmes signalés, moins de conversations difficiles. C'est le calme d'une équipe qui a décidé qu'on ne peut pas vous dire la vérité en toute sécurité, et il dure jusqu'au jour où la chose qu'elle ne vous a pas dite arrive d'un seul coup.

Si cela ressemble à plus qu'un problème de culture, c'est parfois le cas. Une peur persistante, l'appréhension avant le travail, ou une équipe qui semble se préparer à la punition peuvent signaler une tension plus profonde, en eux ou en vous, qu'une meilleure réunion ne réglera pas. Il n'y a aucune honte à faire appel à de l'aide, que ce soit un facilitateur externe pour l'équipe ou un thérapeute pour vous-même si le poids de tout porter a commencé à vous coûter. Un leadership stable repose sur une personne stable, et cette personne a, elle aussi, le droit d'avoir besoin de soutien.

Sources

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)