بناء ثقافة بلا لوم

تخيّل آخر مرة تعطّل فيها شيء تحت إشرافك. شحنة خرجت خطأ، أو عميل تسلّم النسخة الخطأ من ملف، أو رقم في عرض تقديمي لمجلس الإدارة تبيّن أنه غير صحيح. تخيّل الآن اللحظة التي كان على أحدهم فيها أن يُقرّر هل يُخبرك أم لا.

تلك اللحظة من التردّد هي اللعبة كلها.

في الوقت الذي يستغرقه الشخص وهو يختار بين أن يأتي إليك وأن يأمل بصمت أن تُصلح المشكلة نفسها بنفسها، تُظهر ثقافتك شكلها الحقيقي. إن جاءك مبكراً، أمكنك أن تتصرّف والمشكلة لا تزال صغيرة. وإن انتظر، عرفت لاحقاً، حين تكون قد كبرت وصعُبت ومسّت مزيداً من الناس. وما يُقرّره في تلك اللحظة يعتمد كلياً تقريباً على أمر واحد: ما الذي يتوقّع أن يحدث له حين يتكلّم.

هذا هو ما تعنيه ثقافة بلا لوم حقاً. لا خفض المعايير، ولا إعفاء أحد من المساءلة، بل جعل قول «هذا أخطأ، وكان لي يد فيه» آمناً، وفي وقت مبكر بما يكفي لتبقى الحقيقة نافعة.

الثمن الخفي للّوم

يبدو اللوم وكأنه مساءلة. لكنه في العادة ليس كذلك.

حين يقع خطأ ويكون أول ما تتّجه إليه الغريزة في الغرفة هو البحث عن الشخص المسؤول، يتعلّم الناس درساً سريعاً وراسخاً: الأخطاء خطيرة على من يقترب منها. فيتوقّفون عن الإبلاغ عن الأخطاء الصغيرة. ويرفعون تقديراتهم ليبدوا أكثر أماناً. ويصمتون عن التفاصيل التي كانت ستساعدك على فهم ما جرى فعلاً. عبّر المهندس John Allspaw، وهو يكتب عن كيفية تعامل الفرق مع الأعطال، عن ذلك بوضوح: حين يخشى الناس أن تُذكر أسماؤهم ويُلاموا ويُخجَّلوا، يبدؤون بإخفاء المعلومات، وتتوقّف المؤسسة عن التعلّم، ولا يُفعل شيء يمنع تكرار الإخفاق نفسه.

لاحظ ما الذي يشتريه لك اللوم: شعوراً بأن الأمر قد حُسم، وفريقاً صار للتوّ أكثر صمتاً. فالخطأ الذي أثار اللوم نادراً ما يكون الخطأ الباهظ. الباهظ هو الخطأ التالي، الذي لم يُحذّرك منه أحد لأنهم رأوا ما حلّ بآخر من فعل ذلك.

وتحت هذا مفارقة قاتمة. فأقدر الناس على التقاط المشكلات مبكراً هم الأقرب إلى العمل، من تلامس أيديهم تفاصيله. وهؤلاء بالضبط من تُعلّمهم ثقافة اللوم أن يلزموا الصمت. فينتهي بك الأمر أعمى في الموضع الذي تحتاج فيه إلى الرؤية أكثر من أي مكان.

بلا لوم لا يعني بلا عواقب

هنا يتوتّر القادة، وتوتّرهم مُحقّ. فإن لم يُحاسَب أحد أبداً، أفلا تنهار المعايير؟

بلى، لانهارت، ولهذا لم تعنِ ثقافة بلا لوم ذلك قط. والمصطلح الأوضح، المُستعار من الطيران والطبّ، هو الثقافة العادلة: خطّ مشترك ومُتّفق عليه بين الخطأ الصادق والتهوّر الحقيقي. فالخطأ الصادق، الصادر عن شخص حريص يؤدّي عملاً معقولاً، يُقابَل بالفضول: ماذا حدث؟ وما الذي في طريقة الإعداد جعل الوقوع في الخطأ سهلاً؟ أما تجاوز إجراء سلامة عن قصد، أو إخفاء إخفاق، أو تكرار التصرّف المتهاون نفسه بعد أن أُطلع صاحبه على الخطر، فأمر مختلف، ويُعامَل معاملة مختلفة.

يهمّ هذا التمييز لأنه يحمي السلوك الصحيح. أنت لا تقول إن لا شيء يهمّ، بل تقول إن قول الحقيقة عن خطأ لن يكون أبداً هو ما يُعاقَب عليه. الصدق آمن، والتهوّر ليس كذلك. ويستطيع معظم الناس أن يعيشوا داخل هذا الخطّ بسهولة متى وثقوا بأنه حقيقي.

الأخطاء عادةً نظام يرتدي اسم شخص

وهذه هي إعادة التأطير التي تجعل نهج بلا لوم عمليّاً لا مجرّد لطيف.

أمضى باحث السلامة James Reason حياته المهنية في دراسة كيف تسوء الأمور في المستشفيات وقُمرات الطائرات ومحطّات الطاقة، ورسم خطّاً حادّاً بين طريقتين للنظر إلى الخطأ. فـنهج الشخص يلوم الفرد عند الطرف الحادّ: الممرّضة التي أعطت الجرعة الخطأ، أو المُشغّل الذي ضغط المفتاح الخطأ، ويردّ بالعقوبة والتذكير بأن يكون المرء أكثر حذراً. أما نهج النظام فيفترض أن الأكفاء سيُخطئون أحياناً لأن هذا شأن البشر، ويسأل: أي الظروف جعلت الخطأ محتملاً وسمحت له بأن يمرّ.

وله عبارة تستحقّ أن تُحفظ: لا نستطيع أن نُغيّر الطبيعة البشرية، لكننا نستطيع أن نُغيّر الظروف التي يعمل الناس في ظلّها.

وفي نموذج Reason، نادراً ما يُسبّب خطأ واحد إخفاقاً خطيراً بمفرده. فالنتيجة السيّئة تقع حين تصطفّ عدّة مواضع ضعف في النظام دفعةً واحدة: تعليمات غير واضحة، وفحص ناقص، وشخص مُتعَب، وأداة تجعل الفعل الخطأ سهلاً. والخطأ الفردي هو آخر ثقب سقطت منه المشكلة، لا سبب وجود كل تلك الثقوب.

وبالنسبة إلى القائد، يُغيّر هذا السؤال بالكامل. فسؤال «من فعل هذا؟» يمنحك شخصاً تُشير إليه ونظاماً لا يزال معطوباً. أما سؤال «ما الذي جعل هذا ممكناً، وما الذي جعل اكتشافه صعباً؟» فيمنحك إصلاحاً يحمي الشخص التالي أيضاً. السؤال الأول يبدو كأنه تقدّم، والثاني تقدّم فعلاً.

الحلقة التي تُبقيك عالقاً

ثمّة نمط يتكرّر في ثقافات اللوم بانتظام يكاد يكون سيناريو مكتوباً. يقع خطأ. يُلصق به اسم. يُوبَّخ الشخص، وربما يُرسَل إلى إعادة تدريب، ويتّفق الجميع على أن يكونوا أكثر حذراً. وتُغلق القضية.

ثم، بعد أسابيع أو أشهر، يقع من جديد. شخص مختلف، والإخفاق نفسه. والردّ هو نفسه: ابحث عن الاسم، وبّخ، أعِد التدريب، أغلق. ويبدأ الفريق بالاعتقاد أنه سيّئ الحظّ مع الناس، وأنه لا ينفكّ يوظّف المتهاونين. لكن ما يحدث فعلاً أن الظرف الكامن وراء الخطأ لم يُمَسّ قطّ. فالنموذج المُربك، وخطوة التأكيد الناقصة، والموعد النهائي الذي يُجبر الناس على تخطّي الفحص، كل ذلك لا يزال قابعاً هناك، ينتظر الشخص العاقل التالي ليقع فيه.

ينهي اللوم التحقيق مبكراً، في اللحظة التي يصبح فيها مفيداً. تبدو عبارة «خطأ بشري» كأنها جواب، لكنها في الحقيقة حيث يبدأ السؤال الحقيقي. فإن ظلّ فريقك يرتكب النوع نفسه من الخطأ مع أشخاص مختلفين، فتلك ليست مشكلة توظيف، بل هي النظام يُخبرك بوضوح أين هو معطوب. وثقافة بلا لوم هي ما يتيح لك أن تسمعه، لأن لا أحد مضطرّ إلى الدفاع عن اسمه أولاً.

حين تكون الحقيقة آمنة، تظهر أسرع

وجدت باحثة Harvard، Amy Edmondson، التي تدرس كيف تتعلّم الفرق، أمراً يخالف الحدس أثناء بحثها في أقسام المستشفيات. فالفرق التي أبلغت عن أكبر عدد من الأخطاء لم تكن أسوأ الفرق. بل كانت في حالات عدّة من أفضلها. لم تكن ترتكب أخطاء أكثر، بل كانت تُظهر ما يقع منها أصلاً، لأن قادتها جعلوا ذلك آمناً.

تلك هي ثمرة ثقافة بلا لوم في نتيجة واحدة. فالأخطاء موجودة في كلتا الحالتين، والمتغيّر الوحيد الذي تتحكّم فيه هو ما إذا كنت ستسمع بها في الوقت المناسب لتفعل شيئاً.

وتحذّر Edmondson أيضاً من فخّ يستحقّ التمسّك به. فمعاملة كل إخفاق على أنه مقبول بالتساوي ليست الجواب هي الأخرى. بعض الإخفاقات مُهمِل ويمكن تفاديه. وبعضها احتكاك لا مفرّ منه في العمل المعقّد. وبعضها ذكيّ، ثمرة مراهنة حصيفة لم تُثمر، وهو نوع الإخفاق الذي تريد منه المزيد فعلاً إن كان يُفترض بفريقك أن يجرّب أشياء جديدة. وليست مهمّة القائد أن يحتفي بكل إخفاق أو يُعاقب عليه كله، بل أن يُميّز بين الأنواع بصوت مسموع، حتى يتعلّم الناس أي المخاطرات مُرحَّب بها وأي التهاون ليس كذلك.

كيف تبنيها، في اللحظات العادية

لا تُعلَن ثقافة بلا لوم في اجتماع. بل تُبنى في كيفية ردّ فعلك في العشر ثوانٍ الأولى بعد الخبر السيّئ، مرّةً بعد مرّة، حتى يُصدّقك الناس.

• راقب ملامح وجهك حين يأتيك أحدهم بمشكلة. فأول ردّ فعل هو ما يتذكّره الناس ويُعيدون معايرة سلوكهم عليه. جفلة، أو تنهيدة، أو نبرة حادّة، أيّ منها يُعلّم الغرفة أن تأتيك بأقلّ في المرّة التالية. والثبات هنا يؤدّي عملاً حقيقياً.
• اسأل عمّا حدث قبل أن تسأل عمّن فعله. ضَع تسلسل الأحداث كاملاً على الطاولة: ما الذي كان معلوماً، وما الذي كان مفترضاً، وكيف بدا الموقف من الداخل، قبل أن يصير اسم أحد هو العنوان الرئيسي. فالقصّة تتبيّن دائماً تقريباً أكثر معقوليةً ممّا بدت عليه أول الأمر.
• اشكر من أخبرك. خصوصاً حين كلّفه ذلك شيئاً. فأنت تُكافئ السلوك الذي تحتاج إليه أكثر من غيره بالضبط، وكل من يراقب يُدوّن ذلك في ذهنه. وهذا أرخص ما في القائمة وأعلاه عائداً.
• أجرِ النسخة الخالية من اللوم من مراجعة ما بعد الحدث. بعد وقوع الخطأ، اجمع المعنيّين واسأل: ما الذي في النظام جعل الخطأ سهلاً واكتشافه صعباً. النتيجة ظرف جرى إصلاحه، لا مُذنِب معلوم الاسم. دوّن ما ستُغيّره، لا من ستُراقبه.
• كن صادقاً بشأن أخطائك أنت. حين تقول «أخطأت في تقدير ذلك، وهذا ما تعلّمته»، تمنح الجميع الإذن بأن يكونوا أشخاصاً يُخطئون ثم يتعافون. فالقائد الذي يُخفي أخطاءه لا حقّ له في أن يطلب من غيره الاعتراف بأخطائهم.
• ارسم الخطّ بوضوح والتزم به. اجعل الفرق بين الخطأ الصادق والتصرّف المتهوّر صريحاً، ثم احترمه فعلاً. فالحماية لا تنفع إلا إذا رأى الناس أنها صمدت حين وُضعت على المحكّ.

لا شيء من هذا معقّد. لكنه كله صعب، لأن الانجذاب نحو اللوم يكون قوياً تحديداً حين تكون متوتّراً، وهو تحديداً حين يكون الأهمّ.

ما الذي تبنيه حقاً

الفريق الذي يأتمنك على الأخبار السيّئة فريق تستطيع أن تقوده عبر أي شيء تقريباً. ستعرف المشكلات وهي لا تزال صغيرة. وستحصل على البيانات غير المُرضية بدلاً من النسخة المُرضية. وسيُقدم الناس على المخاطرات الذكية التي تدفع العمل إلى الأمام، لأنهم يعرفون أن الإخفاق الصادق لن يُحسب عليهم.

يبدو البديل أهدأ على السطح. مشكلات أقلّ يُبلَّغ عنها، وأحاديث صعبة أقلّ. لكنه هدوء فريق قرّر أنك لست آمناً بما يكفي لتُقال لك الحقيقة، وهو هدوء يدوم إلى أن يأتي اليوم الذي يصل فيه ما لم يُخبروك به دفعةً واحدة.

وإن بدا هذا أكبر من مشكلة ثقافة، فهو كذلك أحياناً. فالخوف المستمرّ، أو الرهبة قبل العمل، أو فريق يبدو متحفّزاً لتلقّي العقاب، قد يشير إلى ضغط أعمق، فيهم أو فيك، لن يُصلحه اجتماع أفضل. ولا عيب في الاستعانة بمساعدة، سواء أكانت مُيسّراً خارجياً للفريق أم مُعالجاً نفسياً لك أنت إن بدأ عبء حمل كل هذا يُكلّفك. فالقيادة الثابتة تُبنى على شخص ثابت، ولذلك الشخص أن يحتاج إلى الدعم هو الآخر.

المصادر

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)