Kujenga Utamaduni Usio na Lawama

Fikiria mara ya mwisho kitu kilipovunjika chini ya uangalizi wako. Mzigo ulitoka vibaya, mteja alipata toleo baya la faili, namba katika hati ya bodi ilibainika kuwa si sahihi. Sasa fikiria wakati ambapo mtu alipaswa kuamua kama akuambie.

Kituo hicho ndio mchezo wote.

Katika muda anaochukua mtu kuchagua kati ya kuja kwako na kutumaini kimya tatizo lijirekebishe lenyewe, utamaduni wako unaonyesha umbo lake halisi. Wakija kwako mapema, unapata kutenda wakati tatizo bado ni dogo. Wakisubiri, unagundua baadaye, wakati ni kubwa zaidi na gumu zaidi na tayari limegusa watu wengi zaidi. Wanachoamua katika kituo hicho hutegemea karibu kabisa jambo moja: wanachotarajia kitatokea kwao watakaposema.

Hilo ndilo utamaduni usio na lawama unahusu kwa kweli. Si kushusha viwango. Si kumwachilia yeyote. Ni kufanya iwe salama kusema "hili lilienda vibaya, na nilikuwa na mkono ndani yake" mapema vya kutosha hivi kwamba ukweli bado una manufaa.

Gharama iliyofichwa ya lawama

Lawama huhisi kama uwajibikaji. Kwa kawaida si hivyo.

Kitu kinapoenda vibaya na hisia ya kwanza katika chumba ni kumtafuta mtu anayehusika, watu hujifunza somo la haraka, la kudumu: makosa ni hatari kuwa karibu nayo. Kwa hivyo huacha kuripoti yale madogo. Hupandisha makadirio yao ili waonekane salama zaidi. Hunyamaza kuhusu maelezo ambayo yangekusaidia kuelewa kilichotokea kwa kweli. Mhandisi John Allspaw, akiandika kuhusu jinsi timu zinavyoshughulikia kukatika kwa huduma, aliliweka wazi: watu wanapoogopa kutajwa, kulaumiwa, na kuaibishwa, huanza kuficha taarifa, shirika huacha kujifunza, na hakuna kinachofanyika kuzuia kushindwa kuleko kule kusitokee tena.

Tambua lawama hukununulia nini. Hisia ya utatuzi, na timu ambayo imekuwa kimya zaidi. Kosa lililochochea lawama mara chache ndilo ghali. Lililo ghali ni kosa lijalo, lile ambalo hakuna aliyekuonya kuhusu kwa sababu walitazama kilichotokea kwa mtu wa mwisho aliyefanya hivyo.

Kuna kejeli ya kusikitisha chini ya hili. Watu walio katika nafasi nzuri zaidi ya kunasa matatizo mapema ndio walio karibu zaidi na kazi, wale ambao mikono yao iko juu yake. Hao ndio hasa watu ambao utamaduni wa lawama hufundisha kunyamaza. Unaishia kuwa kipofu hasa pale unapohitaji zaidi kuona.

Bila lawama haimaanishi bila matokeo

Hapa ndipo viongozi huhangaika, na uhangaiko ni wa haki. Ikiwa hakuna anayewahi kuwajibishwa, je, viwango havivunjiki?

Vingevunjika, ndio maana utamaduni usio na lawama haukuwahi kumaanisha hivyo. Neno lililo wazi zaidi, lililoazimwa kutoka usafiri wa anga na tiba, ni utamaduni wa haki: mstari uliokubaliwa pamoja kati ya kosa la kweli na uzembe halisi. Kosa la kweli, lililofanywa na mtu mwangalifu akifanya kazi ya busara, hukutana na udadisi. Nini kilitokea? Ni nini katika mpangilio kilichofanya hili kuwa rahisi kukosea? Kukata kona ya usalama kwa kujua, kuficha kushindwa, au kurudia kitendo kilekile cha uzembe baada ya kuonyeshwa hatari ni jambo tofauti, na linashughulikiwa kwa namna tofauti.

Tofauti hii inajalisha kwa sababu inalinda tabia sahihi. Husemi hakuna kinachojalisha. Unasema kwamba kusema ukweli kuhusu kosa hakutawahi kuwa kitu kinachokuadhibu. Uaminifu ni salama. Uzembe si salama. Watu wengi wanaweza kuishi ndani ya mstari huo kwa urahisi mara wanapoamini kwamba ni wa kweli.

Makosa kwa kawaida ni mfumo umevaa jina la mtu

Hapa kuna mtazamo upya unaofanya kutokuwa na lawama kuwa kwa vitendo badala ya kuwa kwa wema tu.

Mtafiti wa usalama James Reason alitumia kazi yake yote kuchunguza jinsi mambo yanavyoenda vibaya hospitalini, katika vyumba vya marubani, na katika mitambo ya nguvu, na alichora mstari mkali kati ya njia mbili za kuangalia kosa. Mtazamo wa mtu humlaumu mtu binafsi katika ncha kali, muuguzi aliyetoa kipimo kibaya, mwendeshaji aliyebofya swichi mbaya, na hujibu kwa nidhamu na vikumbusho vya kuwa mwangalifu zaidi. Mtazamo wa mfumo hudhani kwamba watu wenye uwezo wakati mwingine watakosea kwa sababu ndivyo wanadamu hufanya, na huuliza ni hali zipi zilifanya kosa liwezekane na kuliacha lipenye.

Mstari wake ni unaofaa kuhifadhi: hatuwezi kubadilisha hali ya kibinadamu, lakini tunaweza kubadilisha hali ambazo watu hufanya kazi chini yake.

Katika modeli ya Reason, kosa moja karibu halisababishi kamwe kushindwa kukubwa lenyewe. Matokeo mabaya hutokea wakati sehemu kadhaa dhaifu katika mfumo zinapopanga pamoja kwa wakati mmoja, maelekezo yasiyo wazi, ukaguzi unaokosekana, mtu aliyechoka, zana inayofanya kitendo kibaya kuwa rahisi. Kosa la mtu binafsi ni tundu la mwisho ambalo tatizo lilipenya, si sababu ya mashimo yote kuwa pale.

Kwa kiongozi, hili hubadilisha swali kabisa. "Nani alifanya hili?" hukupa mtu wa kumwelekeza na mfumo ambao bado umevunjika. "Ni nini kilichofanya hili liwezekane, na nini kilichofanya kuwa gumu kunasa?" hukupa marekebisho yanayolinda mtu ajaye pia. Swali la kwanza huhisi kama maendeleo. La pili kwa kweli ndilo.

Mzunguko unaokuweka umekwama

Kuna mtindo unaojitokeza katika tamaduni za lawama kwa uthabiti hivi kwamba ni karibu skripti. Kitu huenda vibaya. Jina huambatanishwa nalo. Mtu huonywa, labda hupelekwa mafunzo upya, na kila mtu hukubaliana kuwa mwangalifu zaidi. Kesi imefungwa.

Kisha, wiki au miezi baadaye, hutokea tena. Mtu tofauti, kushindwa kulekule. Na jibu ni lilelile: tafuta jina, onya, funza upya, funga. Timu huanza kuamini kwamba ina bahati mbaya na watu, kwamba inaendelea tu kuajiri wazembe. Kinachotokea kwa kweli ni kwamba hali iliyo nyuma ya kosa haikuwahi kuguswa. Fomu inayochanganya, hatua ya uthibitisho inayokosekana, tarehe ya mwisho inayowalazimu watu kuruka ukaguzi, vyote hivyo bado vimekaa pale, vikisubiri mtu ajaye mwenye busara kuingia ndani yake.

Lawama humaliza uchunguzi mapema, hasa wakati unapokuwa na manufaa. "Kosa la kibinadamu" husikika kama jibu, lakini kwa kweli ndipo swali halisi linapoanza. Ikiwa timu yako inaendelea kufanya aina ileile ya kosa na watu tofauti, hilo si tatizo la kuajiri. Ni mfumo unaokuambia, wazi, ulipo umevunjika. Utamaduni usio na lawama ndio unaokuwezesha kuusikia, kwa sababu hakuna anayepaswa kutetea jina lake kwanza.

Ukweli unapokuwa salama, hujitokeza haraka zaidi

Mtafiti wa Harvard Amy Edmondson, anayechunguza jinsi timu zinavyojifunza, aligundua jambo lisilotarajiwa alipokuwa akichunguza vitengo vya hospitali. Timu zilizoripoti makosa mengi zaidi hazikuwa timu mbaya zaidi. Katika kesi kadhaa zilikuwa zile bora zaidi. Hazikuwa zikifanya makosa zaidi. Zilikuwa zikiyaibua yale ambayo tayari yalikuwa yanatokea, kwa sababu viongozi wao walikuwa wamefanya iwe salama.

Hiyo ndiyo zawadi ya utamaduni usio na lawama katika ugunduzi mmoja. Makosa yapo kwa namna yoyote ile. Kigezo pekee unachokidhibiti ni kama unasikia kuyahusu kwa wakati wa kufanya jambo.

Edmondson pia ni mwangalifu kuhusu mtego, na unafaa kuushika. Kuchukulia kila kushindwa kama sawa pia si jibu. Baadhi ya kushindwa ni za uzembe na zinazoweza kuzuilika. Baadhi ni msuguano usioepukika wa kazi ngumu. Na baadhi ni za busara, matokeo ya dau la werevu lisilolipa, aina ya kushindwa ambayo kwa kweli ungetaka zaidi ikiwa timu yako inakusudiwa kujaribu mambo mapya. Kazi ya kiongozi si kusherehekea kila kushindwa au kuadhibu kushindwa kwote. Ni kutofautisha aina, kwa sauti, ili watu wajifunze hatari zipi zinakaribishwa na uzembe upi haukaribishwi.

Jinsi ya kuujenga, katika nyakati za kawaida

Utamaduni usio na lawama hautangazwi katika mkutano. Hujengwa katika jinsi unavyoitikia katika sekunde kumi za kwanza baada ya habari mbaya, mara kwa mara, hadi watu wakuamini.

• Tazama uso wako mtu anapokuletea tatizo. Itikio la kwanza ndilo watu hukumbuka na kujipanga upya kulingana nalo. Kushtuka, kushusha pumzi, sauti iliyokaza, lolote kati ya haya hufundisha chumba kukuletea kidogo wakati ujao. Utulivu hapa unafanya kazi halisi.
• Uliza kilichotokea kabla ya kuuliza nani. Pata mfuatano wa matukio kamili mezani, kilichojulikana, kilichodhaniwa, jinsi hali ilivyoonekana kutoka ndani, kabla jina la mtu yeyote halijawa kichwa cha habari. Hadithi karibu kila wakati hujitokeza kuwa yenye busara zaidi kuliko ilivyosikika mwanzoni.
• Mshukuru mtu aliyekuambia. Hasa wakati ilimgharimu kitu kufanya hivyo. Unazawadia tabia hasa unayoihitaji zaidi, na kila mtu anayetazama hutambua. Hili ndilo jambo la bei nafuu zaidi, lenye marejesho ya juu zaidi katika orodha.
• Endesha toleo lisilo na lawama la uchunguzi wa baada ya tukio. Baada ya kitu kuenda vibaya, kusanya watu waliohusika na uliza ni nini katika mfumo kilifanya kosa kuwa rahisi na gumu kunasa. Matokeo ni hali iliyorekebishwa, si mhalifu aliyetajwa. Andika kile utakachobadilisha, si nani utakayemtazama.
• Kuwa mkweli kuhusu makosa yako mwenyewe. Unaposema "nilifanya uamuzi mbaya kuhusu hilo, hapa ni nilichojifunza," unawapa kila mtu ruhusa ya kuwa mtu anayefanya makosa na kupona. Kiongozi anayeficha makosa yake mwenyewe hana msimamo wa kumwomba mtu mwingine yeyote kukiri yao.
• Chora mstari wazi na ushikamane nao. Fanya tofauti kati ya kosa la kweli na lile la uzembe iwe wazi, kisha kwa kweli iheshimu. Ulinzi hufanya kazi tu ikiwa watu wameuona ukisimama wakati ulipojaribiwa.

Hakuna kati ya haya kilicho changamani. Vyote ni vigumu, kwa sababu mvuto kuelekea lawama una nguvu hasa wakati una msongo, ambao ndio hasa wakati unapojalisha zaidi.

Kile unachojenga kwa kweli

Timu inayokuamini na habari mbaya ni timu unayoweza kuiongoza kupitia karibu kila kitu. Utajua matatizo wakati bado ni madogo. Utapata data isiyopendeza badala ya toleo linalopendeza. Watu watachukua hatari za busara zinazosukuma kazi mbele, kwa sababu wanajua kushindwa kwa uaminifu hakutawekwa dhidi yao.

Mbadala huonekana wa utulivu zaidi juu juu. Matatizo machache yanayoripotiwa, mazungumzo machache magumu. Ni utulivu wa timu iliyoamua kwamba si salama kukuambia ukweli, na hudumu hadi siku ile kitu walichokuwa hawajakuambia kinapofika chote kwa wakati mmoja.

Ikiwa hili linahisi kama zaidi ya tatizo la utamaduni, wakati mwingine ni hivyo. Hofu inayoendelea, woga kabla ya kazi, au timu inayoonekana imejiandaa kwa adhabu inaweza kuashiria mvutano wa kina zaidi, ndani yao au ndani yako, ambao mkutano bora hautaurekebisha. Hakuna aibu katika kuleta msaada, iwe ni mwezeshaji wa nje kwa timu au mtaalamu wa tiba kwako mwenyewe ikiwa uzito wa kushikilia yote umeanza kukugharimu. Uongozi thabiti hujengwa juu ya mtu thabiti, na mtu huyo anaruhusiwa kuhitaji msaada pia.

Vyanzo

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)