Sɛnea Wɔkyekyere Amammerɛ a Wɔmfa Nsɛm Nto Obi So

Susuw bere a etwa to a biribi sɛee wɔ wo so no ho. Adwumayɛ bi kɔɔ a anteɛ, ɔdetɔni nyaa fael no fa a anyɛ yiye, nɔma bi a ɛwɔ board deck mu bɛyɛɛ nea anteɛ. Afei susuw bere a na ɛsɛ sɛ obi si gyinae sɛ ɔbɛka akyerɛ wo no ho.

Saa gyinabea no ne agoru no nyinaa.

Bere a ɛgye ma onipa si gyinae sɛ ɔbɛba wo nkyɛn anaa ɔbɛyɛ komm ahwɛ kwan sɛ ɔhaw no bɛsiesie ne ho no mu no, wo amammerɛ rekyerɛ ne suban ankasa. Sɛ ɔba wo nkyɛn ntɛm a, wode yɛ biribi bere a ɔhaw no da so sua. Sɛ ɔtwɛn a, wuhu akyiri yi, bere a ayɛ kɛse na ayɛ den na aka nnipa pii dedaw. Nea ɔsi gyinae wɔ saa gyinabea no mu no gyina ade baako pɛ so kɛse: nea ɔhwɛ kwan sɛ ɛbɛto no bere a wakasa.

Ɛno ne nea amammerɛ a wɔmfa nsɛm nto obi so no fa ho ankasa. Ɛnyɛ gyinapɛn a wɔbrɛ no ase. Ɛnyɛ sɛ wogyae obiara ho. Ɛyɛ sɛ wode ahobammɔ ma sɛ obi ka sɛ "eyi kɔɔ mfomso, na me nsa ka ho" ntɛm ara a nokware no da so wɔ mfaso.

Mfomso ho ka a ahintaw

Mfomso a wode to obi so te sɛ asɛyɛde. Ɛtaa nte saa.

Bere a biribi kɔ mfomso na adwene a edi kan a ɛwɔ dan no mu no ne sɛ wɔbɛhwehwɛ onipa a ɔho hia no, nnipa sua nimdeɛ a ɛyɛ ntɛm na ɛtim: mfomso yɛ asiane sɛ wobɛbɛn no. Enti wogyae nketewa no ho amanneɛbɔ. Wɔde wɔn akontaabu foro kɔ soro ma ahuru ahobammɔ. Wɔyɛ komm wɔ nsɛm nketewa a anka ɛbɛboa wo ma woate nea ɛkɔɔ so ankasa ase no ho. Mfiridwumayɛni John Allspaw, a ɔkyerɛw fa sɛnea akuw di nneɛma a ɛsɛe ho dwuma ho no ka no pefee: bere a nnipa suro sɛ wɔbɛbɔ wɔn din, wɔde nsɛm ato wɔn so, na wɔagu wɔn anim ase a, wofi ase de nsɛm sie, ahyehyɛde no gyae nimdeɛ sua, na wonyɛ hwee a ɛsiw saa sɛeɛ koro no ho kwan sɛ ɛbɛsan asi bio.

Hwɛ nea mfomso a wode to obi so no tɔ ma wo. Atenka sɛ nneɛma asiesie, ne kuw a wɔayɛ komm afei ara. Mfomso a ɛkanyan nsɛmtoso no ntaa nyɛ nea ɛyɛ ɔbo den no. Nea ɛyɛ ɔbo den no ne mfomso a edi hɔ, nea obiara ammɔ wo ho kɔkɔ efisɛ wɔhwɛɛ nea ɛtoo onipa a otwaa to a ɔyɛɛ saa no.

Nea ɛyɛ awerɛhow wɔ eyi ase wɔ hɔ. Nnipa a wɔwɔ baabi pa sen sɛ wɔbɛsɔ nsɛm mu ntɛm no ne wɔn a wɔbɛn adwuma no, wɔn a wɔn nsa ka ho. Saa nnipa no ara na amammerɛ a wɔde nsɛm to obi so no kyerɛkyerɛ sɛ wɔnyɛ komm. Awiei koraa no, w'ani fura baabi a ehia wo sɛ wuhu ade pa ara.

Sɛ wɔmfa nsɛm nto obi so no nkyerɛ sɛ asotwe biara nni hɔ

Eyi ne baabi a akannifo bo tɔ wɔn yam, na bobɔtɔyam no fata. Sɛ wɔmmu obiara fɔ da a, ɛnyɛ sɛ gyinapɛn bebubu anaa?

Ɛbɛbubu, na ɛno nti na amammerɛ a wɔmfa nsɛm nto obi so no nkyerɛɛ saa da. Asɛmfua a emu da hɔ kɛse, a wofi wimhyɛn ne ayaresa mu de ba, ne amammerɛ a ɛyɛ pɛ: nsonsonoe a wɔapene so a ɛda mfomso a ɛyɛ nokware ne basabasayɛ a ɛyɛ nokware ankasa ntam. Mfomso a ɛyɛ nokware, a onipa a ɔhwɛ yiye reyɛ adwuma a ɛfata na ɔyɛe, wɔde pɛhwɛ na ehyia. Dɛn na ɛkɔɔ so? Dɛn a ɛwɔ nhyehyɛe no mu na ɛmaa eyi yɛɛ mmerɛw sɛ wɔbɛyɛ no mfomso? Nea wonim na wude ahobammɔ twa twea, sie sɛe, anaa wosan yɛ basabasayɛ koro no bere a wɔakyerɛ wo asiane no, yɛ ade foforo, na wɔde ne ho di nsonsonoe.

Nsonsonoe no ho hia efisɛ ɛbɔ suban a ɛfata no ho ban. Wonka sɛ hwee mfa ho. Woreka sɛ nokware a wobɛka afa mfomso ho no rennyɛ ade a ɛbɛma wɔatwe w'aso da. Nokwaredi no yɛ ahobammɔ. Basabasayɛ no nyɛ saa. Nnipa pii betumi atena saa nsonsonoe no mu mmerɛw bere a wɔahu sɛ ɛyɛ nokware.

Mfomso taa yɛ nhyehyɛe a wɔde onipa din ato so

Eyi ne nsakrae a ɛma sɛ wɔmfa nsɛm nto obi so no yɛ ade a wode di dwuma na ɛnyɛ ayamye nkutoo.

Ahobammɔ ho nhwehwɛmufo James Reason de n'asetena mu nyinaa suaa sɛnea nneɛma kɔ mfomso wɔ ayaresabea, wimhyɛn, ne ahoɔden adwumayɛbea mu, na ɔtwaa nsonsonoe pefee wɔ akwan abien a wɔfa so hwɛ mfomso ntam. Onipa kwan no de mfomso to onipa a ɔbɛn adwuma no so, ɔyaresafo a ɔde aduru dodow maa, odwumayɛni a ɔbɔɔ switch a anteɛ, na ɔde asotwe ne nkae sɛ wɔnhwɛ yiye gye so. Nhyehyɛe kwan no fa no sɛ nnipa a wonim ade bɛyɛ mfomso ɛtɔ da efisɛ saa na nnipa yɛ, na ebisa nea ɛyɛɛ sɛ mfomso no bɛba na ɛmaa ɛtwam.

Ne nsɛm a ɛsɛ sɛ wokora no ni: yɛrentumi nsesa onipa tebea, nanso yɛbetumi asesa tebea a nnipa yɛ adwuma wɔ mu.

Reason nhyehyɛe no mu no, mfomso baako ntaa mma sɛe a ano yɛ den no nko ara. Sɛe bɔne no ba bere a nhyehyɛe no mu mmeae a emu nyɛ den dodow no bɔ abom prɛko, akwankyerɛ a emu nna hɔ, nhwehwɛ a aka, onipa a wabrɛ, anaa adwinnade a ɛma adeyɛ a anteɛ yɛ mmerɛw. Onipa mfomso no ne tokuru a etwa to a ɔhaw no faa mu, ɛnyɛ nea enti a na nkurokuru no nyinaa wɔ hɔ.

Akanni fam no, eyi sesa asɛmmisa no nyinaa. "Hena na ɔyɛɛ eyi?" ma wo onipa a wode wo nsa kyerɛ ne nhyehyɛe a ɛda so abubu. "Dɛn na ɛmaa eyi yɛɛ yiye, na dɛn na ɛmaa ɛyɛɛ den sɛ wɔbɛsɔ mu?" ma wo nsiesie a ɛbɔ onipa a edi hɔ no nso ho ban. Asɛmmisa a edi kan no te sɛ nkɔso. Nea ɛto so abien no, ɛyɛ saa ankasa.

Kanko a ɛma wuyɛ pintinn

Suban bi wɔ hɔ a ɛsi wɔ amammerɛ a wɔde nsɛm to obi so mu daa ara a ɛkɛkɛ te sɛ nsɛm a wɔakyerɛw ato hɔ. Biribi kɔ mfomso. Wɔde din to ho. Wɔka onipa no anim, ebia wɔ ma ɔkɔ ntetee bio, na obiara pene so sɛ wɔbɛhwɛ yiye. Wɔto asɛm no mu.

Afei, adapɛn anaa asram akyi, ɛba bio. Onipa foforo, mfomso koro. Na mmuae no yɛ pɛ: hwehwɛ din no, ka anim, sane tete, to mu. Kuw no fi ase gye di sɛ wonni nipa ho akrakra, sɛ wɔkɔ so fa nnipa a wɔnhwɛ yiye. Nea ɛrekɔ so ankasa ne sɛ wɔanka tebea a ɛhyɛ mfomso no ase da. Krataa a ɛyɛ basaa no, anammɔn a ɛsɛ sɛ wode si pi a aka, bere a wɔahyɛ a ɛhyɛ nnipa sɛ wɔnto nhwehwɛ no ngu, eyinom nyinaa da so wɔ hɔ, retwɛn onipa a ɔdi hɔ a ɔyɛ pɛ a ɔbɛkɔ mu.

Mfomso a wode to obi so wie nhwehwɛmu no ntɛm, bere a ɛrebɛyɛ mfaso ara pɛ. "Onipa mfomso" te sɛ mmuae, nanso ɛyɛ baabi a asɛmmisa ankasa fi ase. Sɛ wo kuw kɔ so yɛ mfomso a ɛte saa ara wɔ nnipa ahorow so a, ɛno nyɛ adwumayɛfo-fa ho ɔhaw. Ɛyɛ nhyehyɛe no a ɛreka akyerɛ wo, pefee, baabi a abubu. Amammerɛ a wɔmfa nsɛm nto obi so no na ɛma wote, efisɛ obiara nni hɔ a ɛsɛ sɛ odi kan bɔ ne din ho ban.

Bere a nokware yɛ ahobammɔ a, ɛba ntɛm

Harvard nhwehwɛmufo Amy Edmondson, a ɔsua sɛnea akuw sua ade no, huu biribi a ɛyɛ nwonwa bere a na ɔrehwehwɛ ayaresabea akuw mu. Akuw a wɔbɔɔ mfomso pii ho amanneɛ no nyɛ akuw a wɔnyɛ adwuma no koraa. Mmeae pii no na wɔyɛ akuw a wɔyɛ pa no. Na wɔnyɛ mfomso pii. Na wɔreyi nea ɛrekɔ so dedaw no adi, efisɛ wɔn akannifo amma ayɛ ahobammɔ.

Ɛno ne mfaso a amammerɛ a wɔmfa nsɛm nto obi so de ba wɔ nhwehwɛmu baako mu. Mfomso no wɔ hɔ ɔkwan biara so. Ade baako pɛ a wodi so na wote nka ne sɛ wobɛte ho asɛm bere a ɛsɛ sɛ woyɛ biribi ho anaa.

Edmondson hwɛ pɛɛ wɔ ofiri bi ho, na ɛfata sɛ wokura mu. Sɛ wode mfomso biara yɛ sɛ ɛyɛ pɛ koro no nso nyɛ mmuae no. Mfomso bi yɛ basaa a anka wobetumi asiw ano. Mfomso bi yɛ adwuma a emu yɛ den a ɛyɛ den no twe a wuntumi nsiw ano. Na mfomso bi yɛ nyansa, nea efi nyansa ho akagyinamu a anyɛ yiye mu ba, mfomso a wopɛ pii ankasa sɛ wo kuw nyɛ nneɛma foforo a. Ɔkannifoɔ adwuma nyɛ sɛ ɔbɛdi mfomso nyinaa ho fɛw anaa ɔbɛtwe ne nyinaa aso. Ɛyɛ sɛ ɔbɛkyerɛ ahorow no nsonsonoe, pefee, na nnipa asua nea asiane wɔ mu ahobammɔ ne nea basabasayɛ no nni.

Sɛnea wokyekyere wɔ mmere a ɛyɛ daa mu

Wonka amammerɛ a wɔmfa nsɛm nto obi so wɔ nhyiamu mu. Wokyekyere wɔ sɛnea woyɛ wo ho wɔ sikan du a edi kan a asɛmmɔne aba akyi no mu, mpɛn pii, kosi sɛ nnipa begye wo adi.

• Hwɛ w'anim bere a obi de ɔhaw bɛto w'anim. Nea wuyɛ kan no na nnipa kae na wɔsesa wɔn ho ma no. Suro, ahome, anaa ɛnne a ano yɛ den biara, eyinom kyerɛkyerɛ dan no sɛ wɔmfa pii mmrɛ wo bio. Sɛ woyɛ komm wɔ ha a, ɛyɛ adwuma ankasa.
• Bisa nea ɛkɔɔ so ansa na woabisa hena. Fa nsɛm a ɛsisii no nyinaa to pono so, nea na wonim, nea na wugye di, sɛnea tebea no te wɔ mu, ansa na obiara din abɛyɛ asɛm no ti. Asɛm no taa yɛ nea ntease wɔ mu sen sɛnea ɛteɛ kan.
• Da onipa a ɔkae wo no ase. Titiriw bere a egye no biribi ansa na wayɛ no. Worema suban pɔtee a wuhia kɛse no so akatua, na obiara a ɔrehwɛ no hyɛ no nsow. Eyi ne ade a ne bo yɛ mmerɛw na efi mu ba sen biara wɔ nhyehyɛe no mu.
• Yɛ post-mortem no a wɔmfa nsɛm nto obi so. Bere a biribi akɔ mfomso akyi no, boaboa nnipa a wɔka ho ano na bisa nea ɛwɔ nhyehyɛe no mu a ɛmaa mfomso no yɛɛ mmerɛw na ɛyɛɛ den sɛ wɔbɛsɔ mu. Nea efi mu ba ne tebea a wɔasiesie, ɛnyɛ onipa bi a wɔabɔ ne din. Kyerɛw nea wobɛsesa, ɛnyɛ onipa a wobɛhwɛ.
• Ka wo ankasa wo mfomso ho nokware. Bere a woka sɛ "mesii gyinae a anteɛ wɔ ɛno ho, eyi ne nea misuae" a, woma obiara kwan sɛ ɔnyɛ onipa a ɔyɛ mfomso na ɔsan ne ho. Ɔkannifoɔ a ɔde n'ankasa ne mfomso sie no nni gyinabea a ɔde bisa obi foforo sɛ ɔnka ne dea.
• Twa twea no pefee na di so. Ma mfomso a ɛyɛ nokware ne basabasayɛ ntam nsonsonoe no nna adi pefee, na afei di so ankasa. Bammɔ no yɛ adwuma bere a nnipa ahu sɛ egyina hɔ bere a wɔsɔɔ hwɛ no nko ara.

Eyinom mu biara nyɛ den. Ne nyinaa yɛ den, efisɛ ɔpɛ a wopɛ sɛ wode nsɛm to obi so no yɛ den ara pɛ bere a wo ho akyere wo, a ɛno ara ne bere a ɛho hia kɛse.

Nea worekyekyere ankasa

Kuw a wɔde asɛmmɔne ahobammɔ wo no yɛ kuw a wubetumi adi anim akɔ nneɛma kakraa nyinaa mu. Wubehu ɔhaw no bere a ɛda so sua. Wubenya nsɛm a ɛnyɛ fɛ no mmom sen nea ɛyɛ fɛ no. Nnipa bɛfa asiane a ɛyɛ nyansa a ɛma adwuma kɔ anim, efisɛ wonim sɛ mfomso a ɛyɛ nokware no, wɔremfa nto wɔn so.

Ɔkwan foforo no yɛ komm wɔ soro hɔ. Ɔhaw a wɔbɔ ho amanneɛ no sua, nkɔmmɔdi a ɛyɛ den no sua. Ɛyɛ kuw a wɔasi gyinae sɛ wonyɛ ahobammɔ a wobɛka nokware akyerɛ wo no asomdwoe, na ɛkɔ so kosi da a ade a wɔanka ankyerɛ wo no ba prɛko.

Sɛ eyi te sɛ nea ɛboro amammerɛ ho ɔhaw so a, ɛtɔ da a ɛyɛ saa. Ehu a ɛtim, suro ansa na adwuma aba, anaa kuw a ɛte sɛ nea wɔasiesie wɔn ho ama asotwe betumi akyerɛ ɔhaw a emu da hɔ, wɔ wɔn anaa wo mu, a nhyiamu pa rensiesie. Animguase biara nni mmoa a wode bɛba mu ho, sɛ ɛyɛ abɔnten facilitator ma kuw no anaa adwene ho ɔbenfo ma wo ho sɛ adesoa a ɛkura ne nyinaa no afi ase abɔ wo ka a. Akwankyerɛ a egyina pintinn no gyina onipa a ogyina pintinn so, na saa onipa no wɔ ho kwan sɛ ɔhia mmoa nso.

Nea wonyaa nsɛm no fii

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)