Ke kūkulu ʻana i kahi moʻomeheu hoʻāhewa ʻole

E noʻonoʻo i ka manawa hope i hewa ai kekahi mea ma lalo o kāu mālama ʻana. Ua puka hewa kahi ukana, ua loaʻa i kahi mea kūʻai ka mana hewa o kahi waihona, ua hewa kahi helu ma kahi hōʻike papa alakaʻi. E noʻonoʻo i kēia manawa i ka manawa i koho ai kekahi inā e haʻi iā ʻoe.

ʻO kēlā paʻa ka pāʻani holoʻokoʻa.

Ma ka manawa e koho ai kahi kanaka ma waena o ke kipa ʻana iā ʻoe a me ke kali mālie ʻana e hoʻoponopono ʻo ka pilikia iā ia iho, ke hōʻike nei kāu moʻomeheu i kona ʻano maoli. Inā kipa lākou iā ʻoe i ka wā mua, hiki iā ʻoe ke hana ʻoiai he liʻiliʻi ka pilikia. Inā kali lākou, ʻike ʻoe ma hope, ke nui aʻe, ke paʻakikī aʻe, a ua pā mua i nā kānaka he nui. ʻO kā lākou i koho ai ma kēlā paʻa, hilinaʻi piha ia i hoʻokahi mea: he aha kā lākou e manaʻo ai e loaʻa iā lākou ke ʻōlelo lākou.

ʻO ia ke ʻano maoli o kahi moʻomeheu hoʻāhewa ʻole. ʻAʻole ka hoʻohaʻahaʻa ʻana i nā kūlana. ʻAʻole ka hoʻokuʻu ʻana i kekahi. ʻO ka hoʻopalekana ʻana e ʻōlelo ʻia ai "ua hewa kēia, a ua komo wau" me ka wikiwiki lawa e pono mau ai ka ʻoiaʻiʻo.

Ke kumukūʻai huna o ka hoʻāhewa

ʻIke ʻia ka hoʻāhewa me he kuleana. Pinepine ʻaʻole.

Ke hewa kekahi mea a ʻo ka manaʻo mua ma ka lumi ʻo ka ʻimi ʻana i ke kanaka kuleana, aʻo nā kānaka i kahi haʻawina wikiwiki paʻa: he pilikia ke kokoke i nā hewa. No laila pau lākou i ka hōʻike ʻana i nā mea liʻiliʻi. Hoʻonui lākou i kā lākou koho i palekana aku. Hāmau lākou i nā kikoʻī i kōkua iā ʻoe e ʻike i ka mea i hana maoli ʻia. Wahi a ka ʻenekinia ʻo John Allspaw, e kākau ana no ke ʻano e mālama ai nā hui i nā hāʻule: ke makaʻu nā kānaka i ka inoa ʻia, hoʻāhewa ʻia, a hilahila ʻia, hoʻomaka lākou e hūnā i ka ʻike, pau ke aʻo o ka hui, a ʻaʻohe mea i hana e pale ai i ka hāʻule like.

E nānā i ka mea a ka hoʻāhewa e kūʻai mai ai. He manaʻo o ka hoʻopau, a he hui i hāmau hou. ʻO ka hewa nāna i hoʻoulu i ka hoʻāhewa, kakaʻikahi ia ka mea pipiʻi. ʻO ka mea pipiʻi, ʻo ia ka hewa aʻe, ka hewa i haʻi ʻole ʻia iā ʻoe no ka mea ua ʻike lākou i ka mea i loaʻa i ka mea hope i hana ai.

Aia kahi henehene ʻawaʻawa ma lalo o kēia. ʻO nā kānaka i kū maikaʻi loa e hopu i nā pilikia i ka wā mua, ʻo lākou nā mea kokoke loa i ka hana. ʻO ia nō nā kānaka a ka moʻomeheu hoʻāhewa e aʻo ai e hāmau. Lilo ʻoe i makapō ma kahi e pono nui ai ʻoe ke ʻike.

ʻAʻole ʻo ka hoʻāhewa ʻole ke ʻano me ka hopena ʻole

Ma ʻaneʻi e hopohopo ai nā alakaʻi, a he kūpono ka hopohopo. Inā ʻaʻole i kuleana ʻia kekahi, ʻaʻole anei e hāʻule nā kūlana?

E hāʻule, ʻo ia ke kumu ʻaʻole loa ke ʻano o ka moʻomeheu hoʻāhewa ʻole. ʻO ka huaʻōlelo maopopo aʻe, i ʻaiʻē ʻia mai ka mokulele a me ka lapaʻau, he moʻomeheu kūpono: he laina kaʻana like, ʻae ʻia, ma waena o ka hewa ʻoiaʻiʻo a me ka mākaʻikaʻi ʻole maoli. Hālāwai ʻia kahi hewa ʻoiaʻiʻo, i hana ʻia e kahi kanaka mālama e hana ana i kahi hana kūpono, me ka niʻele. He aha ka hana? He aha ma ka hoʻonohonoho i maʻalahi ai ka hewa? ʻO ka ʻoki ʻana i kahi kihi palekana me ka ʻike, ka hūnā ʻana i kahi hāʻule, a i ʻole ka hana hou ʻana i ka hana mākaʻikaʻi ʻole hope ma hope o ka hōʻike ʻana i ka pilikia, he mea ʻokoʻa ia, a mālama ʻokoʻa ʻia.

Koʻikoʻi ka ʻokoʻa no ka mea pale ia i ke ʻano kūpono. ʻAʻole ʻoe e ʻōlelo nei ʻaʻohe mea koʻikoʻi. Ke ʻōlelo nei ʻoe ʻaʻole loa ʻo ka haʻi ʻana i ka ʻoiaʻiʻo no kahi hewa ka mea e hoʻopaʻi ʻia ai ʻoe. Palekana ka ʻoiaʻiʻo. ʻAʻole ka mākaʻikaʻi ʻole. Hiki i ka hapa nui o nā kānaka ke noho maʻalahi i loko o ia laina ke hilinaʻi lākou he ʻoiaʻiʻo.

He ʻōnaehana me ka inoa o ke kanaka ka hewa ma ka maʻamau

Eia ka noʻonoʻo hou e lilo ai ka hoʻāhewa ʻole i mea kūpono ma kahi o ka lokomaikaʻi wale.

Ua noho ka mea noiʻi palekana ʻo James Reason i kona ʻoihana e aʻo ana i ke ʻano e hewa ai nā mea ma nā haukapila, nā loko mokulele, a me nā hale mana, a ua kahakaha ʻo ia i kahi laina ʻoi ma waena o ʻelua ʻano e nānā ai i ka hewa. Hoʻāhewa ka ala kanaka i ke kanaka ma ka ʻʻoi, ka nāka i hāʻawi i ka lāʻau hewa, ka mea hana i kaomi i ka hoʻololi hewa, a pane me ka hoʻopaʻi a me nā hoʻomanaʻo e mālama aku. Manaʻo ka ala ʻōnaehana e hewa nā kānaka mākaukau i kekahi manawa no ka mea ʻo ia ka mea a nā kānaka e hana ai, a nīnau he aha nā kūlana i maʻalahi ai ka hewa a hiki ai ke paheʻe.

He pono ke mālama i kāna laina: ʻaʻole hiki iā mākou ke hoʻololi i ke ʻano kanaka, akā hiki iā mākou ke hoʻololi i nā kūlana e hana ai nā kānaka.

Ma ke kumu hoʻohālike a Reason, ʻaʻole loa kahi hewa hoʻokahi e kumu ai i kahi hāʻule koʻikoʻi iho hoʻokahi. Hiki mai ka hopena ʻino ke kū like nā wahi nāwaliwali o ka ʻōnaehana i ka manawa hoʻokahi, he aʻo pohihihi, he nānā nele, he kanaka luhi, he mea hana e maʻalahi ai ka hana hewa. ʻO ka hewa pilikino ka puka hope i hāʻule ai ka pilikia, ʻaʻole ʻo ke kumu i loaʻa ai nā puka a pau.

No kahi alakaʻi, hoʻololi kēia i ka nīnau a pau. Hāʻawi ʻo "Na wai i hana i kēia?" iā ʻoe i kahi kanaka e kuhi ai a me kahi ʻōnaehana i hāʻule mau. Hāʻawi ʻo "He aha i maʻalahi ai kēia, a he aha i paʻakikī ai ka hopu ʻana?" iā ʻoe i kahi hoʻoponopono e pale ai i ke kanaka aʻe. ʻIke ʻia ka nīnau mua he holomua. ʻO ka lua nō ka holomua maoli.

Ke poʻai e paʻa ai ʻoe

Aia kahi ʻano e hana ʻia i nā moʻomeheu hoʻāhewa me ka hilinaʻi a kokoke he ʻōlelo. Hewa kekahi mea. Hoʻopili ʻia kahi inoa. ʻʻia ke kanaka, hoʻouna ʻia paha i ka hoʻomaʻamaʻa hou, a ʻae nā mea a pau e mālama aku. Pani ʻia ka hihia.

A laila, ma hope o nā pule a mahina paha, hana hou ʻia. He kanaka ʻokoʻa, he hāʻule like. A like ka pane: ʻimi i ka inoa, ʻ, hoʻomaʻamaʻa hou, pani. Hoʻomaka ka hui e manaʻo ua pōʻino lākou me nā kānaka, e hoʻolimalima mau lākou i nā poʻe mākaʻikaʻi ʻole. ʻO ka mea e hana maoli ʻia nei, ʻaʻole loa i hoʻopā ʻia ke kūlana ma hope o ka hewa. Ke noho mau nei ka palapala pohihihi, ka ʻanuʻu hōʻoia nele, ka palena manawa e koi ai i nā kānaka e lele i ka nānā, a pau, e kali ana i ke kanaka kūpono aʻe e hele i loko.

Hoʻopau ka hoʻāhewa i ka noiʻi i ka wā mua, ma ka manawa pono e lilo ai i mea kūpono. Kani ʻo "hewa kanaka" me he pane lā, akā ʻo ia maoli kahi e hoʻomaka ai ka nīnau maoli. Inā ke hana mau nei kāu hui i ka ʻano hewa like me nā kānaka ʻokoʻa, ʻaʻole he pilikia hoʻolimalima ia. ʻO ka ʻōnaehana ia e haʻi ana iā ʻoe, me ka akāka, ma hea kona wahi i hāʻule ai. ʻO ka moʻomeheu hoʻāhewa ʻole ka mea e hiki ai iā ʻoe ke lohe, no ka mea ʻaʻole pono i kekahi e pale mua i kona inoa.

Ke palekana ka ʻoiaʻiʻo, puka wikiwiki aʻe

Ua ʻike ka mea noiʻi o Harvard ʻo Amy Edmondson, ka mea i aʻo i ke ʻano e aʻo ai nā hui, i kekahi mea kūʻē i ka noʻonoʻo ʻoiai ʻo ia e noiʻi ana i nā ʻāpana haukapila. ʻAʻole nā hui i hōʻike i ka nui o nā hewa nā hui ʻino loa. Ma kekahi mau hihia, ʻo lākou nā hui maikaʻi aku. ʻAʻole lākou e hana nui ana i nā hewa. Ke hōʻike nei lākou i nā mea e hana mau ʻia ana, no ka mea ua hana kā lākou mau alakaʻi i palekana.

ʻO ia ka uku o kahi moʻomeheu hoʻāhewa ʻole ma hoʻokahi ʻike. Aia nā hewa ma kekahi ala. ʻO ka mea hoʻokahi āu e mālama ai, ʻo ia ka lohe ʻana iā lākou i ka manawa kūpono e hana ai i kekahi mea.

Mālama nō ʻo Edmondson i kekahi pahele, a he pono ke mālama iā ia. ʻAʻole ʻo ka mālama like ʻana i kēlā me kēia hāʻule he like ka maikaʻi ka pane kūpono. He mākaʻikaʻi ʻole a pale ʻia kekahi mau hāʻule. ʻO ke kuʻʻalemu ʻole o ka hana paʻakikī kekahi. A he akamai kekahi, ka hopena o kahi koho akamai i hoʻokō ʻole, ke ʻano hāʻule āu e makemake hou ai inā ua hana kāu hui e hoʻāʻo i nā mea hou. ʻAʻole ka hana a kahi alakaʻi ʻo ka hoʻʻana i nā hāʻule a pau a i ʻole ka hoʻopaʻi ʻana iā lākou a pau. ʻO ka hoʻokaʻawale ʻana i nā ʻano, ma ka leo nui, e aʻo ai nā kānaka i nā pilikia e hoʻokipa ʻia a me nā mākaʻikaʻi ʻole ʻaʻole.

Pehea e kūkulu ai, ma nā manawa maʻamau

ʻAʻole hoʻolaha ʻia kahi moʻomeheu hoʻāhewa ʻole ma kahi hālāwai. Kūkulu ʻia ia ma ke ʻano āu e pane ai i nā kekona ʻumi mua ma hope o ka lono ʻino, hou a hou, a manaʻoiʻo nā kānaka iā ʻoe.

• E nānā i kou helehelena ke lawe kekahi i kahi pilikia. ʻO ka pane mua ka mea e hoʻomanaʻo ai nā kānaka a e hoʻʻai. He huikau, he uhū, he leo ʻoi, aʻo kēlā me kēia o lākou i ka lumi e lawe iki iā ʻoe i kahi manawa aʻe. He hana maoli ka mau ma ʻaneʻi.
• E nīnau he aha ka hana ma mua o kou nīnau ʻana ʻo wai. E hoʻokomo i ke kaʻina o nā hanana a pau ma luna o ka pākaukau, he aha ka mea i ʻike ʻia, he aha ka mea i manaʻo ʻia, pehea ka helehelena o ke kūlana mai loko, ma mua o ka lilo ʻana o ka inoa o kekahi i poʻo nūhou. ʻOi aku ka kūpono o ka moʻolelo ma mua o kona kani mua.
• E mahalo i ka mea i haʻi iā ʻoe. ʻOi aku ke koʻikoʻi i ka uku ʻana iā ia ke hana. Ke uku nei ʻoe i ke ʻano pono āu e pono nui ai, a komo nā mea a pau e nānā ana. ʻO kēia ka mea pipiʻi ʻa uku nui o ka papa.
• E hana i ka ʻano hoʻāhewa ʻole o ka noiʻi hope. Ma hope o ka hewa ʻana o kekahi mea, e hōʻʻā i nā kānaka i komo a nīnau he aha ma ka ʻōnaehana i maʻalahi ai ka hewa a paʻakikī ai ka hopu ʻana. ʻO ka hopena, he kūlana i hoʻoponopono ʻia, ʻaʻole he hewahewa me ka inoa. E kākau i ka mea āu e hoʻololi ai, ʻaʻole ʻo wai āu e nānā ai.
• E ʻoiaʻiʻo no kou mau hewa ponoʻī. Ke ʻōlelo ʻoe "ua hana hewa wau i kēlā, eia kaʻu i aʻo ai," hāʻawi ʻoe i nā mea a pau i ka ʻae e lilo i kanaka e hana i nā hewa a e hoʻōla. ʻAʻohe mana o kahi alakaʻi e hūnā ana i kona mau hewa ponoʻī e noi i kekahi e ʻae i kona mau hewa.
• E kahakaha i ka laina me ka akāka a paʻa iā ia. E hōʻakāka i ka ʻokoʻa ma waena o kahi hewa ʻoiaʻiʻo a me kahi hewa mākaʻikaʻi ʻole, a laila e hoʻohanohano maoli iā ia. Hana wale ka pale ke ʻike nā kānaka i kona paʻa ʻana i ka wā i hoʻāʻo ʻia ai.

ʻAʻohe o kēia mea paʻakikī. Paʻakikī lākou a pau, no ka mea ikaika ka huki i ka hoʻāhewa i ka wā e koʻikoʻi ai ʻoe, ʻo ia ka manawa e koʻikoʻi loa ai.

ʻO ka mea āu e kūkulu maoli nei

ʻO kahi hui e hilinaʻi iā ʻoe me ka lono ʻino, he hui hiki iā ʻoe ke alakaʻi ma o nā mea a pau. E ʻike ʻoe i nā pilikia ʻoiai he liʻiliʻi. E loaʻa iā ʻoe ka ʻikepili ʻʻole ma kahi o ka ʻano hoʻomaikaʻi. E hana nā kānaka i nā pilikia akamai e holomua ai ka hana, no ka mea ʻike lākou ʻaʻole e hoʻopiʻi ʻia kahi hāʻule ʻoiaʻiʻo iā lākou.

ʻIke ʻia ke ala ʻē aʻe me he mālie aku ma luna. ʻEmi nā pilikia i hōʻike ʻia, ʻemi nā kamaʻilio paʻakikī. ʻO ia ka mālie o kahi hui i hoʻoholo ʻaʻole ʻoe palekana e haʻi i ka ʻoiaʻiʻo, a mau ia a hiki i ka lā e hiki mai ai ka mea i haʻi ʻole ʻia iā ʻoe, a pau ma ka manawa hoʻokahi.

Inā ʻike ʻia kēia me ka ʻoi ma mua o kahi pilikia moʻomeheu, he pēlā nō i kekahi manawa. Hiki i ka makaʻu mau, ka makaʻu ma mua o ka hana, a i ʻole kahi hui i mākaukau no ka hoʻopaʻi ke kuhi i kahi koʻikoʻi hohonu aʻe, i loko o lākou a i loko ou, ʻaʻole e hoʻoponopono ʻia e kahi hālāwai maikaʻi aʻe. ʻAʻohe hilahila i ka lawe ʻana i ke kōkua, ʻo ia paha he mea hoʻomalu o waho no ka hui a i ʻole kahi kauka noʻonoʻo nou iho inā ua hoʻomaka ke kaumaha o ka paʻa ʻana i nā mea a pau e uku iā ʻoe. Kūkulu ʻia ke alakaʻi paʻa ma luna o kahi kanaka paʻa, a ʻae ʻia ia kanaka e pono i ke kōkua nō.

Nā kumu

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)