నిందలేని సంస్కృతిని నిర్మించడం

మీ నేతృత్వంలో చివరిసారి ఏదో పాడైన సందర్భాన్ని ఊహించుకోండి. ఒక సరుకు తప్పుగా వెళ్లిపోయింది, ఒక క్లయింట్‌కు ఫైల్ చెడ్డ వెర్షన్ అందింది, బోర్డు ప్రెజెంటేషన్‌లో ఒక సంఖ్య తప్పని తేలింది. ఇప్పుడు, మీకు చెప్పాలా వద్దా అని ఎవరో నిర్ణయించుకోవాల్సి వచ్చిన ఆ క్షణాన్ని ఊహించుకోండి.

ఆ ఆగిన క్షణమే అసలు ఆట.

మీ దగ్గరకు రావడానికీ, సమస్య దానంతట అదే సర్దుకుంటుందని నిశ్శబ్దంగా ఆశించడానికీ మధ్య ఒక వ్యక్తి ఎంచుకునే ఆ సమయంలోనే, మీ సంస్కృతి తన నిజమైన రూపాన్ని చూపిస్తుంది. వాళ్లు ముందుగా మీ దగ్గరకు వస్తే, సమస్య ఇంకా చిన్నగా ఉండగానే మీరు చర్య తీసుకోగలరు. వాళ్లు ఆగిపోతే, అది పెద్దదై, కష్టమై, ఇంకా ఎక్కువ మందిని తాకాక మీకు తెలుస్తుంది. ఆ క్షణంలో వాళ్లు ఏం నిర్ణయిస్తారనేది దాదాపు పూర్తిగా ఒకే ఒక్క విషయంపై ఆధారపడుతుంది: మాట్లాడితే తమకు ఏమవుతుందని వాళ్లు ఆశిస్తున్నారు అనేదానిపై.

నిందలేని సంస్కృతి అంటే నిజంగా అదే. ప్రమాణాలను దించడం కాదు. ఎవరినీ వదిలేయడం కాదు. "ఇది తప్పు జరిగింది, అందులో నా పాత్ర ఉంది" అని చెప్పడాన్ని, ఆ నిజం ఇంకా ఉపయోగపడేంత ముందుగానే, సురక్షితం చేయడం.

నింద చెల్లించే దాగిన ఖరీదు

నింద జవాబుదారీతనంలా అనిపిస్తుంది. సాధారణంగా అది కాదు.

ఏదైనా తప్పు జరిగినప్పుడు గదిలో మొదటి సహజ ప్రవృత్తి బాధ్యుడైన వ్యక్తిని వెతకడమే అయితే, మనుషులు వేగవంతమైన, దీర్ఘకాలిక పాఠం నేర్చుకుంటారు: పొరపాట్ల దగ్గర ఉండటం ప్రమాదకరం. అందుకే చిన్న పొరపాట్లను చెప్పడం మానేస్తారు. సురక్షితంగా కనిపించడానికి అంచనాలను పెంచి చెబుతారు. నిజంగా ఏం జరిగిందో మీకు అర్థమయ్యేలా చేసే వివరాల విషయంలో మౌనం వహిస్తారు. బృందాలు అంతరాయాలను ఎలా నిర్వహిస్తాయో రాస్తూ ఇంజనీర్ John Allspaw దీన్ని సూటిగా చెప్పారు: పేరు పెట్టి నిందించి అవమానిస్తారని మనుషులు భయపడినప్పుడు, వాళ్లు సమాచారాన్ని దాచడం మొదలుపెడతారు, సంస్థ నేర్చుకోవడం ఆగిపోతుంది, అదే వైఫల్యం మళ్లీ జరగకుండా ఆపడానికి ఏమీ జరగదు.

నింద మీకు ఏం కొనిపెడుతుందో గమనించండి. ఒక పరిష్కారమైనట్టు అనిపించే భావన, ఇంకా ఇప్పుడే మౌనమైపోయిన ఒక బృందం. ఆ నిందకు కారణమైన పొరపాటు అరుదుగా ఖరీదైనది. ఖరీదైనది తర్వాతి పొరపాటు, గత వ్యక్తికి ఏమైందో చూసినందుకే ఎవరూ మిమ్మల్ని హెచ్చరించని ఆ పొరపాటు.

దీని కింద ఒక దారుణమైన వ్యంగ్యం ఉంది. సమస్యలను ముందుగా పట్టుకోగల ఉత్తమ స్థానంలో ఉన్నవాళ్లు పనికి అత్యంత దగ్గరగా ఉన్నవాళ్లు, పనిపై చేతులున్నవాళ్లు. సరిగ్గా వాళ్లనే మౌనంగా ఉండమని నింద సంస్కృతి నేర్పుతుంది. మీరు చూడాల్సిన అవసరం అత్యధికంగా ఉన్న చోటే మీరు గుడ్డివారవుతారు.

నిందలేనిది అంటే పరిణామాలు లేనిది కాదు

ఇక్కడే నాయకులు కంగారుపడతారు, ఆ కంగారు న్యాయమైనదే. ఎవరూ ఎప్పుడూ బాధ్యులు కాకపోతే ప్రమాణాలు కూలిపోవా?

కూలిపోతాయి, అందుకే నిందలేని సంస్కృతికి అలాంటి అర్థం ఎప్పుడూ లేదు. విమానయానం, వైద్యం నుంచి తీసుకున్న స్పష్టమైన పదం న్యాయమైన సంస్కృతి: నిజాయితీతో జరిగిన పొరపాటుకూ, నిజమైన నిర్లక్ష్యానికీ మధ్య అందరూ అంగీకరించిన ఒక ఉమ్మడి గీత. సహేతుకమైన పని చేస్తున్న ఒక జాగ్రత్తపరుడు చేసిన నిజాయితీ పొరపాటును ఆసక్తితో ఎదుర్కొంటారు. ఏం జరిగింది? ఈ ఏర్పాటులో ఏది దీన్ని తప్పు చేయడం సులభం చేసింది? భద్రతా నియమాన్ని తెలిసి కూడా తగ్గించడం, వైఫల్యాన్ని దాచడం, లేదా ప్రమాదాన్ని చూపించాక కూడా అదే అజాగ్రత్త పనిని పునరావృతం చేయడం వేరే విషయం, దాన్ని వేరేలా చూస్తారు.

ఈ తేడా ముఖ్యం, ఎందుకంటే అది సరైన ప్రవర్తనను కాపాడుతుంది. ఏదీ ముఖ్యం కాదని మీరు చెప్పడం లేదు. ఒక పొరపాటు గురించి నిజం చెప్పడం ఎప్పటికీ మీకు శిక్ష తెచ్చిపెట్టదని చెబుతున్నారు. నిజాయితీ సురక్షితం. నిర్లక్ష్యం కాదు. ఆ గీత నిజమని ఒకసారి నమ్మాక చాలామంది దాని లోపల సులభంగానే జీవించగలరు.

పొరపాట్లు సాధారణంగా ఒక వ్యక్తి పేరు ధరించిన వ్యవస్థే

నిందలేనితనాన్ని కేవలం దయగా కాకుండా ఆచరణాత్మకంగా చేసే కొత్త దృక్కోణం ఇది.

భద్రతా పరిశోధకుడు James Reason తన కెరీర్ మొత్తం ఆసుపత్రుల్లో, విమాన కాక్‌పిట్‌లలో, విద్యుత్ కేంద్రాల్లో పనులు ఎలా చెడిపోతాయో అధ్యయనం చేశారు, పొరపాటును చూసే రెండు మార్గాల మధ్య ఆయన స్పష్టమైన గీత గీశారు. వ్యక్తి విధానం పదునైన చివర్లో ఉన్న వ్యక్తిని నిందిస్తుంది, తప్పు మోతాదు ఇచ్చిన నర్సును, తప్పు స్విచ్ నొక్కిన ఆపరేటర్‌ను. ఇంకా జాగ్రత్తగా ఉండమని క్రమశిక్షణతో, గుర్తుచేయడాలతో స్పందిస్తుంది. వ్యవస్థ విధానం, సమర్థులైన మనుషులు కూడా ఒక్కోసారి పొరపాటు చేస్తారని, అదే మనుషుల స్వభావమని భావిస్తుంది, ఆ పొరపాటును ఏ పరిస్థితులు సాధ్యం చేశాయో, దాన్ని ఎలా జారిపోనిచ్చాయో అడుగుతుంది.

ఆయన చెప్పిన ఒక మాటను గుర్తుంచుకోవడం విలువైనది: మనుషుల స్వభావాన్ని మనం మార్చలేం, కానీ మనుషులు పని చేసే పరిస్థితులను మార్చగలం.

Reason నమూనాలో, ఒకే ఒక పొరపాటు దానంతట అదే తీవ్రమైన వైఫల్యాన్ని దాదాపు ఎప్పుడూ కలిగించదు. వ్యవస్థలోని పలు బలహీన బిందువులు ఒకేసారి వరుసలోకి వచ్చినప్పుడే చెడు ఫలితం వస్తుంది. అస్పష్టమైన సూచన, లేని ఒక తనిఖీ, అలసిపోయిన ఒక వ్యక్తి, తప్పు చర్యను సులభం చేసే ఒక పరికరం. వ్యక్తిగత పొరపాటు అంటే సమస్య జారిపోయిన చివరి రంధ్రం, ఆ రంధ్రాలన్నీ అక్కడ ఉండటానికి కారణం కాదు.

ఒక నాయకుడికి ఇది ప్రశ్నను పూర్తిగా మారుస్తుంది. "ఇది ఎవరు చేశారు?" అనేది మీకు వేలెత్తి చూపడానికి ఒక వ్యక్తినీ, ఇంకా విరిగే ఉన్న ఒక వ్యవస్థనూ ఇస్తుంది. "దీన్ని ఏది సాధ్యం చేసింది, దాన్ని పట్టుకోవడం ఏది కష్టం చేసింది?" అనేది తర్వాతి వ్యక్తిని కూడా కాపాడే ఒక పరిష్కారాన్ని ఇస్తుంది. మొదటి ప్రశ్న పురోగతిలా అనిపిస్తుంది. రెండోది నిజంగా పురోగతే.

మిమ్మల్ని ఇరికించి ఉంచే చక్రం

నింద సంస్కృతుల్లో ఎంత కచ్చితంగా జరిగే ఒక నమూనా ఉందంటే, అది దాదాపు రాసిపెట్టిన స్క్రిప్ట్. ఏదో తప్పు జరుగుతుంది. దానికి ఒక పేరు అతుక్కుంటుంది. ఆ వ్యక్తిని మందలిస్తారు, బహుశా మళ్లీ శిక్షణకు పంపుతారు, ఇంకా జాగ్రత్తగా ఉంటామని అందరూ అంగీకరిస్తారు. కేసు మూసేస్తారు.

ఆ తర్వాత, వారాలో నెలలో గడిచాక అది మళ్లీ జరుగుతుంది. వేరే వ్యక్తి, అదే వైఫల్యం. స్పందన కూడా అదే: పేరు వెతకడం, మందలించడం, మళ్లీ శిక్షణ, మూసేయడం. మనుషుల విషయంలో తమకు అదృష్టం లేదని, అజాగ్రత్తపరులనే నియమించుకుంటున్నామని బృందం నమ్మడం మొదలుపెడుతుంది. నిజంగా జరుగుతున్నదేమిటంటే, ఆ పొరపాటు వెనుక ఉన్న పరిస్థితిని ఎవరూ ముట్టుకోలేదు. ఆ గందరగోళమైన ఫారం, లేని ఒక ధ్రువీకరణ దశ, తనిఖీని దాటేయమని బలవంతం చేసే గడువు, ఇవన్నీ అక్కడే కూర్చుని, తర్వాతి సహేతుకమైన వ్యక్తి వచ్చి తగలడం కోసం ఎదురుచూస్తుంటాయి.

దర్యాప్తు ఉపయోగపడటం మొదలయ్యే సరిగ్గా ఆ క్షణంలోనే నింద దాన్ని ముగించేస్తుంది. "మానవ తప్పిదం" అనేది ఒక సమాధానంలా వినిపిస్తుంది, కానీ నిజమైన ప్రశ్న మొదలయ్యేది అక్కడే. వేర్వేరు మనుషులతో మీ బృందం అదే రకమైన పొరపాటు చేస్తూనే ఉంటే, అది నియామక సమస్య కాదు. తానెక్కడ విరిగిందో వ్యవస్థ మీకు స్పష్టంగా చెబుతోంది. నిందలేని సంస్కృతే దాన్ని వినడానికి మిమ్మల్ని అనుమతిస్తుంది, ఎందుకంటే ముందు తమ పేరును కాపాడుకోవాల్సిన అవసరం ఎవరికీ ఉండదు.

నిజం సురక్షితమైనప్పుడు అది వేగంగా బయటికొస్తుంది

బృందాలు ఎలా నేర్చుకుంటాయో అధ్యయనం చేసే Harvard పరిశోధకురాలు Amy Edmondson, ఆసుపత్రి విభాగాలపై పరిశోధన చేస్తూ ఊహకందని విషయాన్ని కనుగొన్నారు. అత్యధిక పొరపాట్లు నివేదించిన బృందాలు అత్యంత చెడ్డ బృందాలు కావు. కొన్ని సందర్భాల్లో అవి మెరుగైన బృందాలే. అవి ఎక్కువ పొరపాట్లు చేయడం లేదు. ఇప్పటికే జరుగుతున్న వాటిని బయటపెడుతున్నాయి, ఎందుకంటే వాళ్ల నాయకులు అది సురక్షితంగా చేశారు.

నిందలేని సంస్కృతి ప్రతిఫలం ఒక్క ఫలితంలో ఇదే. ఏమైనా సరే పొరపాట్లు ఉంటాయి. మీ నియంత్రణలో ఉన్న ఒకే ఒక్క అంశం, ఏదైనా చేయగలిగే సమయానికి మీకు వాటి గురించి తెలుస్తుందా లేదా అనేదే.

Edmondson ఒక ఉచ్చు గురించి కూడా జాగ్రత్తగా ఉంటారు, దాన్ని పట్టుకుని ఉంచుకోవడం విలువైనది. ప్రతి వైఫల్యాన్నీ సమానంగా ఫర్వాలేదన్నట్టు చూడటమూ సమాధానం కాదు. కొన్ని వైఫల్యాలు అజాగ్రత్తవి, నివారించదగినవి. కొన్ని సంక్లిష్టమైన పనిలో తప్పని ఘర్షణ. కొన్ని తెలివైనవి, ఫలించని ఒక తెలివైన పందెం ఫలితం. మీ బృందం కొత్తవి ప్రయత్నించాలనుకుంటే, నిజానికి అలాంటి వైఫల్యాలు ఇంకా ఎక్కువ కావాలి. అన్ని వైఫల్యాలనూ ఉత్సవం చేయడం లేదా అన్నింటినీ శిక్షించడం నాయకుడి పని కాదు. ఏ రకమేదో బయటికి స్పష్టంగా చెప్పడం ఆయన పని, తద్వారా ఏ ప్రమాదాలు ఆహ్వానించదగినవో, ఏ అజాగ్రత్త కాదో మనుషులు నేర్చుకుంటారు.

సాధారణ క్షణాల్లో దీన్ని ఎలా నిర్మించాలి

నిందలేని సంస్కృతిని ఒక సమావేశంలో ప్రకటించరు. చెడ్డ వార్త వచ్చిన మొదటి పది సెకన్లలో మీరు ఎలా స్పందిస్తారో దానితోనే అది నిర్మించబడుతుంది, మనుషులు మిమ్మల్ని నమ్మేదాకా మళ్లీమళ్లీ.

• ఎవరైనా ఒక సమస్యను తెచ్చినప్పుడు మీ ముఖాన్ని గమనించండి. మొదటి స్పందననే మనుషులు గుర్తుంచుకుని దానికి తగ్గట్టు సర్దుకుంటారు. ఒక్క కదలిక, ఒక నిట్టూర్పు, పదునెక్కిన స్వరం, వీటిలో ఏదైనా, తర్వాతిసారి మీ దగ్గరకు తక్కువ తీసుకురమ్మని గదికి నేర్పుతుంది. ఇక్కడ స్థిరత్వం నిజమైన పని చేస్తోంది.
• ఎవరు అని అడిగేముందు ఏం జరిగింది అని అడగండి. ఎవరి పేరూ శీర్షిక కాకముందే, సంఘటనల వరుసను పూర్తిగా బల్లపైకి తెచ్చండి. ఏం తెలుసు, ఏం ఊహించారు, లోపలి నుంచి పరిస్థితి ఎలా కనిపించింది. ఆ కథ మొదట వినిపించిన దాని కంటే దాదాపు ఎప్పుడూ ఎక్కువ సహేతుకంగానే తేలుతుంది.
• మీకు చెప్పిన వ్యక్తికి ధన్యవాదాలు చెప్పండి. ముఖ్యంగా అలా చేయడానికి వాళ్లు ఏదో కోల్పోవాల్సి వచ్చినప్పుడు. మీకు అత్యంత అవసరమైన ప్రవర్తనకే మీరు బహుమతి ఇస్తున్నారు, చూస్తున్న అందరూ దాన్ని గమనిస్తారు. ఈ జాబితాలో ఇది అత్యంత చౌకైనది, అత్యధిక ప్రతిఫలం ఇచ్చేది.
• పోస్ట్-మార్టమ్ నిందలేని రూపాన్ని నడపండి. ఏదైనా తప్పు జరిగాక, సంబంధిత వ్యక్తులను ఒకచోట చేర్చి, ఆ పొరపాటును వ్యవస్థలో ఏది సులభం చేసిందో, దాన్ని పట్టుకోవడం ఏది కష్టం చేసిందో అడగండి. ఫలితం సరిచేసిన ఒక పరిస్థితి కావాలి, పేరు పెట్టిన ఒక నేరస్థుడు కాదు. మీరు ఎవరిని కనిపెడతారో కాదు, ఏం మారుస్తారో రాసుకోండి.
• మీ సొంత తప్పుల గురించి నిజాయితీగా ఉండండి. "దాని మీద నేను తప్పు నిర్ణయం తీసుకున్నాను, నేను నేర్చుకున్నది ఇది" అని మీరు చెప్పినప్పుడు, పొరపాట్లు చేసి కోలుకునే మనిషిగా ఉండటానికి అందరికీ అనుమతి ఇస్తారు. తన సొంత పొరపాట్లను దాచే నాయకుడికి, ఇతరులను తమవి ఒప్పుకోమని అడిగే హక్కు ఉండదు.
• గీతను స్పష్టంగా గీసి దాన్ని నిలబెట్టుకోండి. నిజాయితీ పొరపాటుకూ నిర్లక్ష్యానికీ మధ్య తేడాను స్పష్టంగా చెప్పండి, ఆ తర్వాత నిజంగా దాన్ని గౌరవించండి. పరీక్షకు గురైనప్పుడు అది నిలబడటం మనుషులు చూసినప్పుడే ఆ రక్షణ పని చేస్తుంది.

వీటిలో ఏదీ సంక్లిష్టమైనది కాదు. అన్నీ కష్టమైనవే, ఎందుకంటే మీరు ఒత్తిడిలో ఉన్నప్పుడే నింద వైపు లాగుడు బలంగా ఉంటుంది, సరిగ్గా అప్పుడే అది అత్యంత ముఖ్యం కూడా.

మీరు నిజంగా ఏమి నిర్మిస్తున్నారు

చెడ్డ వార్తను మీతో పంచుకోవడానికి నమ్మే బృందంతో మీరు దాదాపు దేన్నైనా దాటించగలరు. సమస్యలు చిన్నగా ఉండగానే మీకు తెలుస్తాయి. మెప్పించే రూపం కాకుండా, నచ్చని నిజమైన సమాచారం మీకు అందుతుంది. నిజాయితీ వైఫల్యాన్ని తమపై మోపరని తెలుసు కాబట్టి, పనిని ముందుకు తీసుకెళ్లే తెలివైన ప్రమాదాలను మనుషులు తీసుకుంటారు.

మరో మార్గం పైపైన ప్రశాంతంగా కనిపిస్తుంది. తక్కువ సమస్యలు నివేదించబడతాయి, తక్కువ కష్టమైన సంభాషణలు జరుగుతాయి. మీకు నిజం చెప్పడం సురక్షితం కాదని నిర్ణయించుకున్న బృందపు ప్రశాంతత అది, వాళ్లు మీకు చెప్పనిది ఒక్కసారిగా వచ్చిపడే రోజు వరకే అది నిలుస్తుంది.

ఇది సంస్కృతి సమస్య కంటే ఎక్కువగా అనిపిస్తే, కొన్నిసార్లు అది నిజమే. నిరంతర భయం, పనికి ముందు దిగులు, లేదా శిక్ష కోసం సిద్ధపడినట్టు కనిపించే బృందం, వాళ్లలోనో మీలోనో లోతైన ఒత్తిడిని సూచించవచ్చు, దాన్ని మంచి సమావేశం సరిచేయదు. సహాయం తీసుకోవడంలో సిగ్గుపడాల్సింది ఏమీ లేదు, అది బృందం కోసం ఒక బయటి సమన్వయకర్త కావచ్చు, లేదా ఇదంతా మోసే బరువు మీకు ఖరీదైపోతుంటే మీ కోసం ఒక థెరపిస్ట్ కావచ్చు. స్థిరమైన నాయకత్వం ఒక స్థిరమైన మనిషిపై నిర్మించబడుతుంది, ఆ మనిషికి కూడా మద్దతు అవసరమయ్యే హక్కు ఉంది.

మూలాలు

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)