ወቀሳ የሌለበት ባህል መገንባት

በኃላፊነትዎ ሥር አንድ ነገር የተበላሸበትን የመጨረሻ ጊዜ ያስቡ። ጭነት በስህተት ወጣ፣ ደንበኛ የተሳሳተውን የፋይል ስሪት ተቀበለ፣ በቦርድ ሰነድ ውስጥ ያለ ቁጥር የተሳሳተ ሆኖ ተገኘ። አሁን ደግሞ አንድ ሰው ሊነግርዎት ወይም ላይነግርዎት የወሰነበትን ቅጽበት ያስቡ።

ያ ቆይታ ጨዋታው ሁሉ ነው።

አንድ ሰው ወደ እርስዎ መምጣትና ችግሩ በራሱ እንዲፈታ በጸጥታ መጠበቅ መካከል ለመምረጥ በሚወስደው ጊዜ ውስጥ፣ ባህልዎ እውነተኛ ቅርጹን እያሳየ ነው። ቀድመው ወደ እርስዎ ከመጡ፣ ችግሩ ገና ትንሽ እያለ እርምጃ ይወስዳሉ። ከጠበቁ ደግሞ ጉዳዩ ትልቅና ከባድ ሲሆን፣ ብዙ ሰዎችንም ከነካ በኋላ ያውቁታል። በዚያ ቆይታ ውስጥ የሚወስኑት ነገር ሙሉ በሙሉ ማለት ይቻላል በአንድ ነገር ላይ ይመሠረታል፦ ሲናገሩ በእነሱ ላይ ምን እንደሚደርስ በሚጠብቁት ላይ።

ወቀሳ የሌለበት ባህል በእውነት ስለዚህ ነው። መስፈርትን ዝቅ ማድረግ አይደለም። ማንንም ከኃላፊነት ማላቀቅ አይደለም። እውነቱ አሁንም ጠቃሚ በሆነበት ጊዜ «ይህ ተበላሽቷል፣ እኔም እጄ አለበት» ማለት ደኅንነት ያለው ማድረግ ነው።

የወቀሳ የተደበቀ ዋጋ

ወቀሳ እንደ ተጠያቂነት ይሰማል። ብዙውን ጊዜ ግን አይደለም።

አንድ ነገር ሲበላሽ በክፍሉ ውስጥ የመጀመሪያው ውስጣዊ ግፊት ኃላፊውን ሰው መፈለግ ሲሆን፣ ሰዎች ፈጣንና ዘላቂ ትምህርት ይማራሉ፦ ስህተቶች አጠገባቸው መገኘት አደገኛ ነው። ስለዚህ ትንንሾቹን ማሳወቅ ያቆማሉ። ደኅንነት እንዲሰማቸው ግምቶቻቸውን ከፍ አድርገው ያስቀምጣሉ። በእውነት ምን እንደሆነ እንዲረዱ የሚያግዙዎትን ዝርዝሮች ላይ ዝም ይላሉ። መሐንዲሱ John Allspaw ቡድኖች የአገልግሎት መቋረጥን እንዴት እንደሚይዙ ሲጽፍ በግልጽ አስቀምጦታል፦ ሰዎች መጠራትን፣ መወቀስንና መዋረድን ሲፈሩ መረጃ መደበቅ ይጀምራሉ፣ ድርጅቱ መማሩን ያቆማል፣ ያው ውድቀት እንዳይደገምም ምንም አይደረግም።

ወቀሳ ምን እንደሚገዛልዎ ያስተውሉ። የመፍትሔ ስሜትና ልክ አሁን ዝም ያለ ቡድን። ወቀሳውን ያስነሳው ስህተት እምብዛም ውዱ አይደለም። ውዱ ቀጣዩ ስህተት ነው፤ ማንም ያላስጠነቀቀዎት፣ ምክንያቱም ከዚህ በፊት ያስጠነቀቀው ሰው ላይ ምን እንደደረሰ ስላዩ።

ከዚህ ሥር አሳዛኝ ቅንብር አለ። ችግሮችን ቀድሞ ለመያዝ በተሻለ ቦታ ላይ ያሉት ሰዎች ለሥራው በጣም ቅርብ የሆኑት፣ ማለትም እጃቸው በሥራው ላይ ያለው ናቸው። እነዚያ ደግሞ የወቀሳ ባህል ዝም እንዲሉ የሚያስተምራቸው ትክክለኛ ሰዎች ናቸው። በመጨረሻም ማየት በጣም በሚያስፈልግዎት ቦታ ላይ ትክክል ዓይነ ስውር ይሆናሉ።

ወቀሳ የለሽ ማለት ውጤት የለሽ ማለት አይደለም

መሪዎች የሚጨነቁት እዚህ ላይ ነው፤ ጭንቀቱም ተገቢ ነው። ማንም ተጠያቂ የማይሆን ከሆነ መስፈርቶች አይፈርሱም?

ይፈርሱ ነበር፤ ወቀሳ የሌለበት ባህል በጭራሽ ያን ማለት ያልሆነውም ለዚህ ነው። ከአቪዬሽንና ከሕክምና የተወሰደው ግልጽ ስያሜ ፍትሐዊ ባህል ነው፦ በሐቀኛ ስህተትና በእውነተኛ ግድ የለሽነት መካከል የተስማማንበት የጋራ መስመር። ተገቢ ሥራ የሚሠራ ጥንቁቅ ሰው የሠራው ሐቀኛ ስህተት በጉጉት ይገጠማል። ምን ሆነ? በአሠራሩ ውስጥ ይህን ለመሳሳት ቀላል ያደረገው ምንድን ነው? እያወቁ የደኅንነት ጥግ መቁረጥ፣ ውድቀትን መደበቅ፣ ወይም አደጋው ከታየ በኋላ ያንኑ ግድ የለሽ ተግባር መድገም ግን የተለየ ነገር ነው፤ በተለየ መንገድም ይያዛል።

ይህ ልዩነት ያስፈልጋል፤ ምክንያቱም ትክክለኛውን ባህርይ ይጠብቃል። ምንም ነገር አያስፈልግም እያሉ አይደለም። ስለ ስህተት እውነቱን መናገር በጭራሽ የሚያስቀጣ ነገር እንደማይሆን እያሉ ነው። ሐቀኝነት ደኅንነት ያለው ነው። ግድ የለሽነት ደግሞ አይደለም። መስመሩ እውነተኛ መሆኑን ካመኑ በኋላ አብዛኞቹ ሰዎች በውስጡ በቀላሉ ሊኖሩ ይችላሉ።

ስህተቶች ብዙውን ጊዜ የሰው ስም የለበሱ ሥርዓቶች ናቸው

ወቀሳ የለሽነትን ከደግነት ባለፈ ተግባራዊ የሚያደርገው አመለካከት ይኸውና።

የደኅንነት ተመራማሪው James Reason ሕይወቱን ነገሮች በሆስፒታሎች፣ በአውሮፕላን ኮክፒቶችና በኃይል ማመንጫዎች ውስጥ እንዴት እንደሚበላሹ በማጥናት አሳልፏል፤ ስህተትን ለማየትም በሁለት መንገዶች መካከል ግልጽ መስመር ሳለ። የሰው አቀራረብ በጫፉ ላይ ያለውን ግለሰብ ይወቅሳል፤ ማለትም የተሳሳተ መጠን የሰጠችውን ነርስ፣ የተሳሳተውን ቁልፍ የነካውን ኦፕሬተር፤ ምላሹም ቅጣትና የበለጠ ጥንቁቅ ሁን የሚል ማሳሰቢያ ነው። የሥርዓት አቀራረብ ግን ብቁ ሰዎች አንዳንድ ጊዜ እንደሚሳሳቱ ይገምታል፤ ምክንያቱም የሰው ልጅ ባህርይ ያ ነው፤ ከዚያም ስህተቱን የቀለለ ያደረጉትና እንዲያልፍ የፈቀዱት ሁኔታዎች ምን እንደሆኑ ይጠይቃል።

የእሱ አረፍተ ነገር ማስታወስ የሚገባው ነው፦ የሰውን ተፈጥሮ መለወጥ አንችልም፤ ሰዎች የሚሠሩበትን ሁኔታ ግን መለወጥ እንችላለን።

በReason ሞዴል ውስጥ አንድ ስህተት በራሱ ብቻ ከባድ ውድቀት ፈጽሞ ማለት ይቻላል አያመጣም። መጥፎው ውጤት የሚከሰተው በሥርዓቱ ውስጥ ያሉ በርካታ ደካማ ቦታዎች በአንድ ጊዜ ሲሰለፉ ነው፤ ግልጽ ያልሆነ መመሪያ፣ የጎደለ ማረጋገጫ፣ የደከመ ሰው፣ የተሳሳተውን ተግባር ቀላል የሚያደርግ መሣሪያ። የግለሰቡ ስህተት ችግሩ የወደቀበት የመጨረሻው ቀዳዳ ነው እንጂ ቀዳዳዎቹ ሁሉ የነበሩበት ምክንያት አይደለም።

ለመሪ ይህ ጥያቄውን ሙሉ በሙሉ ይለውጠዋል። «ይህን ማን አደረገው?» የሚያመለክቱበት ሰውና አሁንም የተበላሸ ሥርዓት ይሰጥዎታል። «ይህን ምን አስቻለው፣ ለመያዝስ ምን አከበደው?» የሚለው ደግሞ ቀጣዩንም ሰው የሚጠብቅ መፍትሔ ይሰጥዎታል። የመጀመሪያው ጥያቄ እንደ እድገት ይሰማል። ሁለተኛው በእውነት እድገት ነው።

የሚያስቀርዎት ዑደት

በወቀሳ ባህሎች ውስጥ በጣም በተደጋጋሚ የሚከሰት ዘይቤ አለ፤ ልክ እንደ ተጻፈ ድርሰት። አንድ ነገር ይበላሻል። ስም ይለጠፍበታል። ሰውየው ይገሠጻል፣ ምናልባትም ወደ ድጋሚ ሥልጠና ይላካል፤ ሁሉም ደግሞ የበለጠ ጥንቁቅ ለመሆን ይስማማል። ጉዳዩ ይዘጋል።

ከዚያም ከሳምንታት ወይም ከወራት በኋላ እንደገና ይከሰታል። የተለየ ሰው፣ ያው ውድቀት። ምላሹም ያው ነው፦ ስሙን መፈለግ፣ መገሠጽ፣ ድጋሚ ማሠልጠን፣ መዝጋት። ቡድኑ በሰዎች ላይ ዕድል እንደሌለው፣ ግድ የለሽ ሰዎችን ብቻ እየቀጠረ እንደሆነ ማመን ይጀምራል። በእውነት እየሆነ ያለው ግን ከስህተቱ ጀርባ ያለው ሁኔታ በጭራሽ አለመነካቱ ነው። ግራ የሚያጋባው ቅጽ፣ የጎደለው የማረጋገጫ ደረጃ፣ ሰዎች ማረጋገጫውን እንዲዘሉ የሚያስገድደው የጊዜ ገደብ፣ ሁሉም አሁንም እዚያው ተቀምጠው ቀጣዩን ተገቢ ሰው እየጠበቁ ናቸው።

ወቀሳ ምርመራውን ገና ጠቃሚ በሚሆንበት ቅጽበት ላይ ያቋርጠዋል። «የሰው ስህተት» እንደ መልስ ይሰማል፤ በእውነት ግን እውነተኛው ጥያቄ የሚጀምርበት ነው። ቡድንዎ በተለያዩ ሰዎች ተመሳሳይ ዓይነት ስህተት እየሠራ ከሆነ፣ ይህ የቅጥር ችግር አይደለም። ሥርዓቱ የት እንደተበላሸ በግልጽ እየነገረዎት ነው። ወቀሳ የሌለበት ባህል ያንን እንዲሰሙ የሚያደርግ ነው፤ ምክንያቱም ማንም መጀመሪያ ስሙን መከላከል የለበትም።

እውነት ደኅንነት ሲኖረው በፍጥነት ይመጣል

ቡድኖች እንዴት እንደሚማሩ የምታጠናው የHarvard ተመራማሪ Amy Edmondson፣ የሆስፒታል ክፍሎችን ስታጠና ካሰበችው ተቃራኒ የሆነ ነገር አገኘች። በጣም ብዙ ስህተት ያሳወቁት ቡድኖች መጥፎዎቹ አልነበሩም። በበርካታ ጉዳዮች ላይ የተሻሉት ነበሩ። ብዙ ስህተት እየሠሩ አልነበረም። አስቀድሞ እየተከሰቱ ያሉትን ወደ ላይ እያወጡ ነበር፤ ምክንያቱም መሪዎቻቸው ይህን ደኅንነት ያለው አድርገውት ነበር።

የወቀሳ የለሽ ባህል ትርፍ በአንድ ግኝት ውስጥ ተቀምጧል። ስህተቶቹ በሁለቱም መንገድ አሉ። እርስዎ የሚቆጣጠሩት ብቸኛው ተለዋዋጭ ነገር ስለ እነሱ ገና አንድ ነገር ማድረግ በሚችሉበት ጊዜ መስማትዎ ወይም አለመስማትዎ ነው።

Edmondson ስለ አንድ ወጥመድም ትጠነቀቃለች፤ ይህም መያዝ የሚገባው ነው። እያንዳንዱን ውድቀት እኩል ጥሩ አድርጎ መያዝም መልሱ አይደለም። አንዳንድ ውድቀቶች ግድ የለሽነት የተሞላባቸውና ሊከለከሉ የሚችሉ ናቸው። አንዳንዶቹ የውስብስብ ሥራ የማይቀር ግጭት ናቸው። አንዳንዶቹ ደግሞ ብልህ ናቸው፤ ውጤት ያላመጣ ብልጥ ውርርድ ውጤት ናቸው፤ ቡድንዎ አዲስ ነገር እንዲሞክር ከተፈለገ የበለጠ ልትፈልጉት የሚገባ ዓይነት ውድቀት። የመሪ ሥራ ሁሉንም ውድቀት ማክበር ወይም ሁሉንም መቅጣት አይደለም። ሰዎች የትኞቹ አደጋዎች ተቀባይነት እንዳላቸውና የትኛው ግድ የለሽነት ተቀባይነት እንደሌለው እንዲማሩ፣ ዓይነቶቹን ጮክ ብሎ መለየት ነው።

በተራ ጊዜያት ውስጥ እንዴት እንደሚገነባ

ወቀሳ የሌለበት ባህል በስብሰባ ላይ አይታወጅም። የሚገነባው መጥፎ ዜና ከሰሙ በኋላ ባሉት የመጀመሪያ አሥር ሰከንዶች ውስጥ በሚሰጡት ምላሽ ነው፤ ደጋግሞ፣ ሰዎች እስኪያምኑዎት ድረስ።

• አንድ ሰው ችግር ይዞ ሲመጣ ፊትዎን ይጠብቁ። ሰዎች የሚያስታውሱትና ራሳቸውን የሚያስተካክሉበት የመጀመሪያው ምላሽ ነው። መንቀጥቀጥ፣ ማቃሰት፣ የጠነከረ ቃና፣ ከእነዚህ ማንኛውም በሚቀጥለው ጊዜ ያነሰ ነገር እንዲያመጡልዎት ክፍሉን ያስተምራል። እዚህ ላይ መረጋጋት እውነተኛ ሥራ እየሠራ ነው።
• ማን እንደሆነ ከመጠየቅዎ በፊት ምን እንደሆነ ይጠይቁ። የማንም ስም ዋና ርዕስ ከመሆኑ በፊት፣ የሆነውን ቅደም ተከተል ሙሉ በሙሉ ጠረጴዛ ላይ ያምጡ፤ ማለትም የሚታወቀው ምን እንደነበር፣ የተገመተው ምን እንደነበር፣ ሁኔታው ከውስጥ ሆኖ ምን እንደሚመስል። ታሪኩ ሁልጊዜ ማለት ይቻላል መጀመሪያ ከተሰማው በላይ ምክንያታዊ ሆኖ ይገኛል።
• የነገረዎትን ሰው ያመስግኑ። በተለይ ማድረጉ ዋጋ ባስከፈለው ጊዜ። ከሁሉም በላይ የሚያስፈልግዎትን ትክክለኛ ባህርይ እየሸለሙ ነው፤ የሚመለከቱትም ሁሉ ልብ ይላሉ። ከዝርዝሩ ውስጥ በጣም ርካሹና ከፍተኛ ትርፍ ያለው ነገር ይህ ነው።
• የድኅረ ግምገማውን ወቀሳ የለሽ ስሪት ያካሂዱ። አንድ ነገር ከተበላሸ በኋላ ተሳታፊዎቹን ሰብስበው በሥርዓቱ ውስጥ ስህተቱን ቀላልና ለመያዝ ከባድ ያደረገው ምን እንደሆነ ይጠይቁ። ውጤቱ የተጠገነ ሁኔታ ነው እንጂ የተሰየመ ጥፋተኛ አይደለም። የሚቀይሩትን ይጻፉ እንጂ የሚከታተሉትን ሰው አይጻፉ።
• ስለ ራስዎ ስህተቶች ሐቀኛ ይሁኑ። «በዚያ ላይ የተሳሳተ ውሳኔ ወስኛለሁ፣ የተማርኩትም ይህ ነው» ሲሉ፣ ለሁሉም ሰው ስህተት ሠርቶ የሚያገግም ሰው የመሆን ፈቃድ ይሰጣሉ። የራሱን ስህተቶች የሚደብቅ መሪ ሌላውን የራሱን እንዲቀበል የመጠየቅ ብቃት የለውም።
• መስመሩን በግልጽ ይሳሉ፣ በእሱም ይጽኑ። በሐቀኛ ስህተትና በግድ የለሽ ስህተት መካከል ያለውን ልዩነት ግልጽ ያድርጉ፣ ከዚያም በእውነት ያክብሩት። ጥበቃው የሚሠራው ሰዎች ሲፈተን ጸንቶ ሲቆም ካዩ ብቻ ነው።

ከእነዚህ ውስጥ አንዳቸውም ውስብስብ አይደሉም። ሁሉም ግን ከባድ ናቸው፤ ምክንያቱም ወደ ወቀሳ የሚስበው ኃይል ጠንካራ የሚሆነው በጭንቀት ውስጥ ሲሆኑ ነው፤ ይህ ደግሞ ከሁሉም በላይ የሚያስፈልግበት ልክ ጊዜ ነው።

በእውነት እየገነቡ ያሉት ምንድን ነው

መጥፎ ዜና ሊነግርዎት የሚተማመንብዎት ቡድን በማንኛውም ነገር ውስጥ ሊመሩት የሚችሉት ቡድን ነው። ችግሮቹን ገና ትንሽ እያሉ ያውቃሉ። የሚያሞካሸውን ስሪት ሳይሆን የማይመች መረጃውን ያገኛሉ። ሐቀኛ ውድቀት እንደማይያዝባቸው ስለሚያውቁ፣ ሥራውን ወደፊት የሚያራምዱ ብልጥ አደጋዎችን ይወስዳሉ።

ተቃራኒው በላዩ ላይ የተረጋጋ ይመስላል። ያነሱ ችግሮች ይነገራሉ፣ ያነሱ ከባድ ውይይቶች ይኖራሉ። ይህ ግን እውነት ሊነግርዎት ደኅንነት እንደሌለው የወሰነ ቡድን መረጋጋት ነው፤ የሚቆየውም ያልነገሩዎት ነገር በአንድ ጊዜ እስኪደርስ ቀን ድረስ ብቻ ነው።

ይህ ከባህል ችግር በላይ ከመሰለ፣ አንዳንድ ጊዜ እንደዚያ ነው። የሚቀጥል ፍርሃት፣ ከሥራ በፊት የሚመጣ ድንጋጤ፣ ወይም ለቅጣት የተዘጋጀ የሚመስል ቡድን፣ በእነሱም ሆነ በእርስዎ ውስጥ የተሻለ ስብሰባ የማይጠግነውን ጥልቅ ጫና ሊያመለክት ይችላል። እርዳታ ማምጣት ምንም አያሳፍርም፤ ለቡድኑ የውጭ አመቻች ይሁን ወይም ሁሉንም የመሸከም ክብደት ዋጋ ማስከፈል ከጀመረ ለራስዎ ቴራፒስት። የተረጋጋ አመራር የሚገነባው በተረጋጋ ሰው ላይ ነው፤ ያ ሰው ደግሞ ድጋፍ ማስፈለጉ የተፈቀደለት ነው።

ምንጮች

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)